李超医生的科普号

供受者递交材料1. 《军队医疗机构活体器官移植临床应用管理文书》（由309医院提供）2. 隔离谈话记录；（由309医院提供制式表格）3. 病例摘要；（经管医生提供）4. 捐献人与接受人双方第二代身份证(正反面印在一页纸)、户口本原件及复印件（户主页、供受者本人页）各4份；5. 捐献人、接受人双方近期2寸彩色免冠证件照各8张；6. 由户籍所在地公安机关出具的反映活体器官捐献人与接受人亲属关系的户籍证明（须公安网络系统自动生成的标准格式，并注开具证明人姓名、职务、办公电话）；7. 活体器官捐献人与接受人为配偶关系的，应当提交结婚证原件和已有生育子女的证明(出生证或户口本) 原件及复印件3份；8. 驻地县级以上法院指定公证处公证书，公证内容包括：（1） 活体器官供者器官捐献书面志愿书；（2） 接受人同意接受捐献人捐献器官书面意愿书；（3） 父母、直系亲属和近亲属签字同意书；（4） 配偶签字同意书。其他要求：1. 请按此顺序准备相关材料，纸张尺寸统一为A4；2. 身份证复印件、彩色照片请贴于申报书相应位置；3. 书面材料须填写清晰，涂改或辨认不清的，材料作废。

一、严厉禁止非亲属之间的活体捐赠！！！二、活体器官捐献人与接受人仅限于以下亲属关系：1.父母和子女之间2.亲兄弟姊妹之间3.配偶：仅限于结婚3年以上或婚后已育有子女者三、以下情况不宜捐肾：1.堂亲、表亲之间的供者一律不予考虑。2.18岁以下或60岁以上供者不予考虑！！！3.从伦理方面考虑，年轻未婚女子或已婚女子无小孩 或小孩不满3岁者不宜作为供者。4.术前检查不符合医学标准者器官移植捐献者必须提交以下材料：1. 器官移植捐献者及其有完全民事行为能力的父母、成年子女共同签署的捐献人自愿、无偿捐献器官的书面申请。2. 由户籍所在地公安机关出具的活体器官捐献人与接受人的关系证明以及双方第二代身份证、户口本原件。3.由户籍所在地公安机关出具的能反映活体器官捐献人与接受人亲属关系的户籍证明。4.活体器官捐献人与接受人属于配偶关系的，应当提交结婚证原件或者已有生育子女的证明。亲属活体肾移植的优点如下：一、受者不必长期等待肾源，减少等待期间的医疗费用；医生术前有充足的时间完备术前检查，可按受者的身体情况安排手术时间，最大限度提高围手术期的耐受能力，从而提高移植成功率。二、可按理想组织配型结果选择供肾。由于遗传学的规律，亲属中挑选HLA佳的供者比在普通人群中挑选容易得多。选择组织配型好的亲属供肾，能够显著降低术后排斥反应的发生率。组织配型的适合程度是影响移植肾的长期存活因素之一。三、亲属活体供肾摘取创伤小，热缺血时间、冷缺血时间极端短，最大限度地减少了供肾的缺血保存损伤。供肾质量直接影响移植效果，供肾质量佳，术后早期肾功能恢复正常的时间段，手术并发症少，可缩短住院时间。四、因血缘关系配型较好，术后免疫抑制剂用量较尸体肾移植小，对移植肾及其他器官的毒性作用小，感染的发生率低，有利于提高移植肾长期存活率。五、因等待移植时间短、住院时间短、术后抗排斥药用量少，因而总费用低。六、因供肾由亲人提供，受者及其家属都倍加珍惜、呵护，更加重视与医生的配合，自觉地加强术后的定期复查、并在医生的指导下调整用药，有利于提高长期存活率。总之，国内外的各种资料都证明，亲属肾移植的近期和远期效果明显优于尸体肾移植。

泌尿系结核是继发于全身其他部位的结核病灶，其中最主要的是肾结核renal tuberculsis,tuberculosis of kidney。在泌尿系结核中肾结核是最为常见、最先发生，以后由肾脏蔓延至整个泌尿系统。因此肾结核实际上具有代表着泌尿系结核的意义。一、诊断 肾结核的病变过程非常缓慢，在临床表现是膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断，是以膀胱炎的症状（尿频、尿急、尿痛）为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外，都应考虑肾结核的可能，必需作进一步的系统性检查。 （一）病史分析和体格检查 长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染，尿液培养又无一般细菌生长，则更应进行泌尿系结核检查。在体格检查时应注意全身的结核病灶，尤其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有无结节。在泌尿系方面应检查肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。 （二）化验检查 1.尿液常规检查 尿液经常呈酸性反应，含少量蛋白，在大多数病人显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。但是在发生混合性尿路感染时则尿液可呈碱性反应，镜下可见大量的白细胞或脓球。 2.尿普通细菌培养 肾结核是泌尿系的特异性感染。尿普通细菌培养应为阴性。但有相当部分的肾结核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通细菌培养可阳性，据报告肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3～1/2。 3.尿液结核杆菌检查 （1）24小时尿液抗酸杆菌检查 结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌检查，方法简单，结果迅速，阳性率可达50～70%，但包皮垢杆菌、草分支杆菌也是经常在尿液中存在的抗酸杆菌，因此尿液中的抗酸杆菌并不等于结核杆菌。但是反复多次的这种检查，均能找到同样的抗酸杆菌，并且结合临床的病史与特征的参考，对肾结核的诊断还是有一定的参考意义。 （2）尿结核菌培养 尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性，即可肯定为肾结核的诊断。但培养时间较长，需1～2个月才能得到结果，其阳性率可高达90%。 （3）尿结核菌动物接种 尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高，可作为肾结核诊断的依据，其阳性率高达90%以上。但费时较长，亦长需2个月才能得结果。 4.尿液结核IgG抗体测定 Nassau等发现活动性结核病人体内出现一定量特异性抗体。Grauge等证明特异性抗体为IgG一类。湖北医学院第一附属医院报道以聚合OT为抗原，采用酶联免疫吸附试验测定尿液中结核IgG抗体，肾结核病人尿液中具有结核IgG抗体，阳性率可达89.1%。证明此项检查具有一定的特异性和敏感性，对肾结核的诊断有相当的临床意义。但对晚期肾结核而肾功能严重损害不能分泌尿液，或肾结核并发输尿管梗阻，病侧尿液不能排出，所检尿液来自健侧肾脏时，可出现假阴性。 5.结核菌素试验 结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的一种检查方法，最常应用于肺结核病，但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值。 （1）结核菌素有下列几种：①旧结核菌素；②纯结核菌素；③非典型分支杆菌制成的纯蛋白衍化物；④卡加菌素四种。一般用旧结核菌素进行试验。 （2）旧结核菌素（old tuberculin，OT）的制成：用人型结核菌培养2个月，加热灭活，滤去死菌，蒸发浓缩至原量1/10，即为结核菌素原液。以后按1952年世界卫生组织规定每毫升含10个结核菌素单位（TUberculin unit，TU），相当于1000mg。 （3）试验方法：用旧结核菌素标准化液，首次用1/1000或1/2000（每0.1ml中分别含10.5TU）稀释液0.1ml注于左前臂内侧中1/3处皮内。48～72小时后观察反应，如为阴性时再用1/100（每0.1ml中含100TU）稀释液重复试验并判断反应结果。 （4）结核菌素试验的阳性标准 （5）结核菌素反应阳性的意义：①接种过卡介苗而人工免疫。②已感染结核杆菌，但需要进一步证实或除外活动性结核。③儿童阳性的意义：8岁以下，活动性结核可能大于50%。4岁以下，几乎都有活动性结核病可能。3岁以下，不但有活动性结核，如果不治疗，预后可能不好。1岁以下，均有活动性结核，如果不治疗，预后肯定不好。④结核菌素试验强阳性，则有活动性结核病，必须予以诊察。 6.血沉检查 肾结核是慢性长期的病变，是一种消耗性疾病，因此血沉检查可以增快。李哲报告300例肾结核中255例有血沉增快现象。但血沉检查对肾结核疾病并无特异性，然对膀胱炎患者伴血沉增块常能提示有肾结核之可能，故可作为参考检查。 7.肾功能检查 （1）尿素氮、肌酐、尿酸测定：一侧肾脏结核肾功能检查并无影响，若一侧严重肾结核，并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成功能影响者则上述肾功能检查可显示增高。肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标，但对肾结核病人作出处理有非常重要的参考价值，故必须常规进行。 （2）放射性核素肾图检查：肾脏病灶局限而不妨碍全肾的分泌功能，则肾图显示正常。如肾实质有相当范围的破坏，则肾图显示血供不足或分泌排泄时间延长。患肾破坏严重时，呈无功能水平线肾图。肾结核导致对侧肾积水时，则肾图可显示积水、梗阻曲线。此项检查虽无特异性诊断价值，但方法简单，对病人并无痛苦，故在临床亦列为常规检查方法。 （三）膀胱镜检查 膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱粘膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见粘膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。通过静脉注射靛胭脂观察两侧输尿管口的排出蓝色时间，分别了解两侧肾功能情况。在膀胱镜检查的同时还可作两侧逆行插管，分别将输尿管导管插入双侧肾盂，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及结核菌动物接种。由于这些是分肾检查数据，故其诊断价值更有意义。在逆行插管后还可在双侧输尿管导管内注入造影剂（12.5%碘化钠或泛影葡胺）进行逆行肾盂造影，了解双肾情况。大多病人可以明确病变的性质，发生的部位和严重程度。若膀胱结核严重，膀胱挛缩，容量小于100ml时难以看清膀胱内情况，不宜进行此项检查。 （四）X线检查 X线检查是肾结核的主要诊断方法 X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。常规进行的Ｘ线检查有以下几种： 1.尿路平片 平片可见肾外形增大或呈分叶状。4.5～31%可显示肾结核的片状、云絮状或斑块状钙化灶。其分布不规则、不定型，常限于一侧肾脏。若钙化遍及结核肾的全部，甚至输尿管时，即形成所谓的“自截肾”。 2.静脉肾盂造影 静脉肾盂造影又称排泄性或下行性尿路造影。为应用造影剂经静脉注入后，由肾脏分泌排泄，当造影剂充盈肾盏、肾盂时摄取X线片。常用的造影剂为泛影葡胺（Urografin）、泛影钠（Hypaque）、碘吡啦啥（Diodrast）等。目前已发展而应用非离子型造影剂，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大减低碘剂的毒性和减少碘剂的副反应。由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统，因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外，还可以了解肾脏功能。典型的结核表现可见肾实质破坏。限局在肾乳头和肾小盏的病变为边缘毛糙，不整齐，如虫蛀样变，或其漏斗部由于炎症病变或疤痕收缩，使小盏变形、缩小或消失。如病变广泛，可见肾盏完全破坏，干酪坏死呈现边缘不齐的“棉桃样”结核性空洞。若全肾破坏，形成脓肾，肾功能丧失，则静脉肾孟造影检查时患肾不显影。输尿管结核在X线造影可显示管壁不规则，管腔粗细不匀，失去正常的柔软弯曲度，呈现僵直索状管道。 3.大剂量静脉肾盂造影：如病人的总肾功能较差，一般的静脉肾盂造影不能很好显示肾脏情况，则可加大造影剂的用量进行大剂量静脉肾盂造影。可能使原来显示不清的病变部位显影清晰。通常应用的方法为每公斤体重用50%的泛影葡胺造影剂2ml，加入等同量的5%葡萄糖水或生理盐水，在5～8分钟内快速静脉滴入。造影前不必禁水，造影时不必加压输尿管。但造影剂总量剂不能超过140ml。 4.逆行肾盂造影 通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后，从导管内逆行注入造影剂至肾盂中摄取Ｘ线片，称为逆行肾盂造影。一般用12.5%碘造影剂；若对碘有过敏时，则可用12.5～25%的溴化钠。由于注入的造影剂可根据需要调整造影剂注入的浓度和数量，使肾内病灶显示更为清楚，故可提高诊断率，对静脉肾盂造影不能进行或显影不满意时适于进行，但不能像静脉肾盂造影那样可了解肾功能的变化。 5.肾盂穿刺顺行造影 对静脉或逆行肾盂造影不能进行，难以明确的病变，又不能肯定病变性质，则可进行直接肾盂穿刺后注入造影剂，同样可显示肾脏结核或其他病变的典型X线表现，起到决定诊断的作用。在肾盂穿刺后还可将穿刺后的肾脏内容物进行各种的化验检查和结核菌检查。目前由于超声检查技术的提高，可以对肾盂穿刺予以引导，就更为安全准确。 二、治疗措施 肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。 （一）全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）。 （二）药物治疗 由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别，因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同。在链霉素等抗结核药发现之前，临床上一旦肾结核之诊断确立，其唯一的治疗方法就是肾切除。在40年代以后，链霉素、对氨柳酸相继问世，很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而价廉的异菸肼出现，采取了联合用药，使肾结核的疗效又有很大提高，几乎可以治愈全部早期结核病变。至1966年利福平临床应用，因其效果显著，副作用又少，与其他药物共同使用，肾结核的疗效更加提高。目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少。但在某些卫生环境较差、医疗条件不足的地区，仍然有肾结核的发生，甚至有一些晚期病人发现。对于确诊为肾结核的病人，无论其病变程度如何，无论是否需行外科手术，抗结核药必须按一定方案进行服用。 1.应用抗结核药的适应证 （1）临床前期肾结核。 （2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。 （3）孤立肾肾结核。 （4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。 （5）双侧重度肾结核而不宜手术者。 （6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。 （7）配合手术治疗，作为手术前用药。 （8）肾结核手术后的常规用药。 2.常用的抗结核药物种类 由于各种抗结核药物有其药理特点，药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下： （1）链霉素：对结核杆菌有杀菌作用，浓度在1.0μg/ml时有效。肌肉注射后1小时血清浓度最大，3小时后下降50%，约60～90%经肾脏自尿内排出。制菌作用在pH7.7～7.8时最强，低于5.5～6.0时作用明显减弱。如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。成人普通剂量每日1.0g，分2次肌肉注射；与其他抗结核药物联合应用时，每周注射2g，或每3日注射1g。经链霉素治疗可使结核病灶纤维化。若病变位于泌尿系排泄系统，如输尿管等处，则易造成局部纤维化收缩，形成梗阻，应予注意。注射链霉素后可出现口周麻木，如不严重可继续应用，常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响。少数病例可出现过敏性休克。 （2）异菸肼（1NH，雷米封）：对结核杆菌有抑制和杀灭作用。每日服200～300mg即可达到满意的杀菌浓度。口服后1～2小时血清浓度达最高峰。半衰期为6小时，24小时血中仍可测到有效抑菌浓度。一般用药剂量以每日300mg， 一次服用为宜。此剂量很少引起不良反应，故可长期服用，甚至数年。服用异烟肼后迅速吸收渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，对结核病灶有促进血管再生，能促使抗结核药物更易进入病灶。其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎，据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关，因此服异烟肼时应加服维生素B65～10mg， 可防止副作用的发生。服药时血清转氨酶可升高，但不造成肝脏损害。 （3）对氨柳酸（PAS， 对氨水杨酸）：对结核杆菌有抑菌作用。服药后1～2小时血浆浓度可达高峰，4～6小时后血中仅存微量。每日剂量为8～12g，分3～4次服用。此药单独应用效果较差，但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用，并能使抗药性延迟发生。因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。本品不宜与利福平合用。 （4）利福平（RifamPin，RFP）：为半合成的口服广谱抗生素，对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用，比链霉素，对氨柳酸，乙胺丁醇的作用更强，对耐药的结核杆菌亦有效。服药后2～4小时药浓度出现高峰，12小时后血清浓度仍较高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。与其他抗结核药物无交叉抗药性，同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用。副作用很少，偶有消化道反应及皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害，血清转氨酶升高、黄疸等。 （5）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：对各型结核杆菌均有抑菌作用。口服2～4小时后血浆浓度出现高峰，24小时后由肾脏排出50%，少部分由粪便排出。肾功能正常者无蓄积作用。该药吸收及组织渗透性较好，对干酪纤维病灶也能透入。其毒性作用主要是球后视神经炎，出现视力模糊，不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等，严重者可致失明。视神经炎是可逆性的，停药后多能恢复。毒性反应的发生率与剂量有关。一般用量为每日600mg，分3次或1次口服，在此范围内产生毒性反应者较少。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。 （6）卡那霉素：系广谱抗生素，对结核杆菌主要是抑菌作用。口服不为胃肠道所吸收，一般用量为每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分钟血内浓度达最高峰，能维持6小时左右，24小时内从尿液排出约90%。对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用。单独使用易产生耐药性。与链霉素之间有单向交叉耐药性，即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感。因此，只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害，可致永久性耳聋，也可使细胞神经纤维退行性变。对肾脏有轻度损害，尿中可出现管型蛋白等。 （7）环丝氨酸（Cycloserine，Seromycim）：抗菌谱较广，对结核杆菌有制菌作用。但只对人类结核病有效，对动物结核病和试管中的结核菌作用不大。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸，较链霉素为差。口服剂量每日不超过500mg，一般与异烟肼、链霉素合用。副作用较严重，主要影响中枢神经系统，如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。 （8）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）：是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸，对人型结核菌有效，可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快，一般在用药后1～3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性，严重时可引起急性黄色肝萎缩。常用剂量每天1.5～2.0g。 除上述药物外，还有紫霉素（viomycin），乙硫异烟胺（ethionamide，1314）的用量为每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲（P-acetyl aminobenzaldｅbyde，thiosemica-rbazone，TB1）的每日用量为500mg， 分2次口服。卷须霉素（capromycin）。结核菌放线菌素等抗结核药物，在必要时可考虑选用。 3.抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期，一般都采用单药治疗，现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药，也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物，耐药的出现时间可延长1倍，并用三种药物可延长3～4倍。 （1）抗结核药的选择与联合应用：抗结核药种类繁多，最理想的应该是对结核杆菌敏感，在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度，并能为机体所忍受。以往将链霉素、异烟肼作为第一线药物，对氨柳酸作为第二线药物，其他则作为第三线药物。用药时首选的是第一、第二线药物，而三线药物只有在一线、二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时，才考虑使用。但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察，认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。异烟肼杀结核杆菌力强，对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用，并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内。利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌，并能进入肾空洞及巨噬细胞内。吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用，能透入巨噬细胞内。巨噬细胞内的pH低，这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所。链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用，它能透进结核脓腔。 关于抗结核药的具体应用，现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。在国外应用链霉素、异烟肼、对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去，代之以新的药物、新的联合。在国内这三种药物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趋势，然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动。现在一般采用异烟肼和利福平两者联合，或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平，或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。 （2）抗结核药应用的疗程：随着新的有效抗结核药的不断出现，临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变。在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则，才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有以下几种： 长程疗法：关于抗结核药应用的时间，国内外大都采用长程疗法，持续服用18～24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠，复发机会少。按照Lattimer肾结核分类的抗结核药治疗，在临床前期肾结核用药疗程1年，在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药2年，而三个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药3年以上。Petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为2年，在双侧肾结核用药时间越长疗效越好，故建议需持续4～5年，甚至6年以上。而现在Toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”，为前期开始强化阶段1～3个月，应用异烟肼、利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用，后期为继续阶段每4～12个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用，如此使用，其疗效可显著提高，即使给药期在12个月以内亦可取得很好疗效。长程疗法的主要缺点是服药时间过长，致使患者不能坚持规则服用药物，常有漏服、加服、乱服等现象，致使细菌出现耐药，药物疗效降低，尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发。据国内报道规则抗结核治疗的成功率为90.3%，而不规则治疗的成功率为43.7%。 短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌，使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物，因此抗结核的短程治疗才有可能。短疗程药物治疗肾结核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础。现在短疗程为4个月，初两个月为吡嗪酰胺25mg/（kg·d）（每日最大剂量为2g），异烟肼300mg/d， 利福平450mg/d，如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射，每日1g；后两个月为异烟肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。Gow报告140例中除1例未按时服药而复发外，均获治愈，在服药2个月时尿结核菌均转为阴性，药物毒性反应轻微。但应注意异烟肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，当有黄疸及转氨酶升高时应停药，直至恢复正常后可再给药。Dutt和Sfead应用的短疗程为9月方案，使用异烟肼及利福平。第一个月为异烟肼300mg， 利福平600mg为每日1次；以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg， 每周2次，可取得很好效果。总之短程疗法要取得成功，至少需要应用两个杀菌单元的药物，如异烟肼、利福平，再加上一种半杀菌单元药物，如吡嗪酰胺、链霉素等。概括短程疗法有以下优点：①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间。②减少用药总量。③减少慢性药物中毒机会。④节约费用。⑤易取得病人合作，可规则服药。 由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性，需13/4～31/2天，同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制，如接触链霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生长期延缓分别为8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药，将给药时间间歇在1天以上，也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药，以后再改用间歇用药治疗，但药物的用量与长程疗法相同，因此副作用较少，疗效也较好。 （3）抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中，必须密切注意病情的变化，定期进行各种有关检查，达到病变已经痊愈，则可考虑停止用药。目前认为可以停药的标准如下： A.全身情况明显改善，血沉正常，体温正常。 B.排尿症状完全消失。 C.反复多次尿液常规检查正常。 D.24小时尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴性。 E.尿结核菌培养、尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性。 F.X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。 G.全身检查无其他结核病灶。 在停止用药后，病员仍需强调继续长期随访观察，定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年。 （三）手术治疗 虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。 1.全肾切除术 （1）全肾切除术适应证：①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上。②全肾结核性破坏肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。 （2）肾切除术前、后的抗结核药应用：由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散，因此在肾切除术前、后必须应用抗结核药予以控制。 1）肾切除术前抗结核药的术前准备：抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量，同一般抗结核治疗相同。但在使用方法和使用时间上有所不同。如异烟肼100mg每日3次口服，链霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，应用方法为每天应用，持续2周，而再手术。如果患者全身情况较差，或有其他器官结核，应酌情延长术前抗结核药的准备，有时术前用药可延长至3～4个月之久。术后仍需如此应用，直至术后体力恢复，约2周左右以后转入常规的抗结核治疗。 2）肾切除术后抗结核药的应用：就泌尿系结核而言，肾结核是其原发病灶，当病肾切除后，仅为将泌尿系的原发病灶切除，术后仍有残留的结核病变存在，这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用，直至泌尿系结核彻底控制而停药。 2.部分肾切除术 （1）部份肾切除术适应证：①为局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1，2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。 （2）部分肾切除术前后的抗结核药应用：由于抗结核药治疗往往收到良好效果，因此部分肾切除术较少进行，对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3～6个月。术前尚需再次造影检查，确立病变情况后再决定手术。 手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核，故仍需继续使用抗结核药至少1年，以巩固疗效。 3.肾病灶清除术 （1）肾病灶清除术的适应证：为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。 （2）手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散和术后巩固治疗。 （四）膀胱挛缩的处理 膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果，往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成。治疗的方法有以下几种： 1.经肾切除或抗结核药治疗，结核病变控制后，设法扩大膀胱。在极个别挛缩较轻的病例，训练病人逐渐延长排尿相隔时间，使膀胱容量逐渐增大。能使用这方法的病例较少，挛缩严重者即不能采用。 2.药物治疗 由于严重膀胱结核的炎症与愈合过程交替进行，因此在泌尿系原发病灶处理后，应着手进行治疗。有作者介绍了愈创薁（guaiazulene）、吡嗪酰胺（ZA）、氧氯苯磺酸（clorpactin XCB）等治疗膀胱结核，扩大了膀胱容量，阻止挛缩的发生。氧氯苯磺酸是一种有效的杀菌剂，为冲洗膀胱利用其在水中能释放出次氯酸（hypochlorous acid）达到杀菌目的，清除膀胱病灶内坏死组织，起扩创作用，对正常粘膜无任何损害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收缩，虽经冲洗亦无法增大容量。Lattimer 着重指出在局部冲洗时，尚需同时应用全身抗结核药治疗。 3.手术治疗 诊断明确的膀胱挛缩，容量在50ml以下，而不能应用保守治疗使膀胱容量扩大，则应考虑扩大膀胱的手术治疗。扩大膀胱的办法是采用游离的肠曲与膀胱吻合，以往是应用游离的回肠段，虽然游离回肠段的活动度较大，易于与挛缩膀胱进行吻合，但由于回肠扩大膀胱后不少病人会出现回肠段的扩张，失去张力，使尿液潴溜在扩大的膀胱内，不能排空，因此现在基本已不采用。目前一般均应用游离结肠段扩大膀胱。结肠的优点为收缩力较强。结肠应用的长度在12cm以内。与膀胱吻合的方法均采用猫尾式的吻合。若是患者在膀胱挛缩的同时有结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核狭窄，则应在扩大膀胱时将狭窄以上的输尿管切断，上端输尿管重新与游离结肠进行吻合。若膀胱挛缩的同时有结核性尿道狭窄存在，除非其狭窄能用尿道扩张等办法得以解决，否则挛缩膀胱不宜进行扩大手术，只能放弃应用膀胱而施行尿流改道为宜。 （五）对侧肾盂积水的处理 对侧肾盂积水需要处理时，必需对泌尿系统有一全面的了解，如肾盂积水的程度，输尿管扩张的状态，输尿管下端、输尿管口有无狭窄，膀胱有无挛缩，以及挛缩的程度等。最后选择正确的处理方案。一般的处理方案有下列几种： 1.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而合并膀胱挛缩：在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗，应用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行吻合。 2.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而无膀胱挛缩（积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致）：在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术或输尿管下端狭窄部扩张。若扩张不能取得成功，则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术。 3.对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者：应行积水肾脏的引流手术。手术的方式有两种： （1）暂时性肾造口手术：肾输尿管重度积水时可作肾造口手术。在造口引流尿液相当一段时间后，若扩张缩小，积水改变或消失，肾功能恢复正常，只可再作膀胱扩大手术输尿管移植于扩大膀胱的肠壁中。以后再拔除肾脏造口导管。 （2）永久性引流：若肾造口后积水并无改变，肾盂输尿管扩张亦不缩小，则可将肾造口的导管永久保留在肾盂内，长时期引流。若肾盂输尿管扩张积水严重而根本没有机会修复原来泌尿系的通道，则可直接进行永久性肾造口术，或者施行扩张输尿管的皮肤移植术或回肠膀胱术（Bricker手术）。考虑永久性引流而难以恢复正常的尿路排尿有以下几种病情：①并发严重尿道结核，估计难以修复使尿流通畅者。②膀胱挛缩极度严重，估计难以进行膀胱扩大者。③合并肠道结核、腹膜结核或其他肠道疾病者。④积水肾功能严重障碍，估计手术后难以恢复到能胜任轻微的电解质紊乱者。⑤患者一般情况很差而不可能再施行成型手术者。 （六）结核性膀胱自发破裂的处理 因为结核性膀胱自发破裂是肾结核晚期的严重并发症。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系结核的症状，而破裂后常为急腹症情况。如诊断不能明确则应及早剖腹探查以免贻误抢救时机。对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术，修补膀胱的穿孔处，并作膀胱造口术。手术前后应常规服用抗结核药物。以后再根据肾结核的病变作进一步处理。 三、发病机理传染 肾结核的病原菌主要是来自肺结核，也可来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有四： ①血行播散：是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏； ②尿路感染：实际上是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏； ③淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏； ④直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。 血行播散是主要感染方式 大量的实验研究、尸检和临床观察证实，血行播散是肾结核的主要感染方式。结核杆菌随血流侵入肾脏。当肾脏有一定的敏感性（如局部血循环障碍、外伤等因素）或细菌数量增多形成栓子，则首先在肾外层皮质部分的肾小球毛细血管丛中形成结核病灶。90%发生在皮质，10%左右发生在髓质。这种外层的结核是多发性的，几乎两侧同时累及。但在此时往往因为人体的全身免疫和局部抵抗力的增强，细菌数量和细菌毒力下降等因素，绝大多数病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象，也不被发觉。但在这时期，可在尿液中查见结核杆 菌，这种时期称为“病理性肾结核或临床前期肾结核”。在肾外层的病灶存在期间，由于当时机体抵抗力下降、细菌毒力增加或局部因素等情况，有个别病灶不愈合而进一步发展，达到所谓“临床期肾结核”。肺结核病人中约1～2%有这种临床期肾结核。在肾外层结核病灶中仅3～7%发展到临床期肾结核的阶段。 一般从无症状的临床前期肾结核发展到临床期肾结核需要经历较长的时间，在这一段时间中肺部或其他器官结核的原发病灶可能已经痊愈，因此在相当部分的肾结核病人不能发现其原发病变。如果临床前期肾结核的病灶不愈合则发生局部扩散或沿着肾小管向下蔓延到肾内层在髓质部分，肾乳头发生溃疡，当病灶逐渐扩大破溃，即侵入肾盏或肾盂。这种侵入肾内层引起临床肾结核的病例，85%以上是单侧性病变，双侧性肾结核约15%左右。临床上的双侧肾结核，既可直接从早期的双侧性病理肾结核发展而来，也可由一侧肾结核另一侧假象愈合而以后再发展而成，也可由一侧性临床肾结核经尿路感染蔓延到对侧而成。 四、病理改变 肾结核的病理变化与机体内其他器官的结核病变相同，可分为①结节型；②溃疡空洞型；③纤维钙化型。早期的临床前期肾结核病变为结核杆菌在肾小球发生粟粒样灰白色结核结节，结节中央常发生干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织，由成团的上皮样细胞夹杂着少数多核巨细胞（朗罕巨细胞）和淋巴细胞、纤维细胞等。如病变未能愈合而扩张蔓延，则发展成为临床期肾结核。 临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破，以后累及肾盏粘膜，形成不规则溃疡，病变通过肾盏、肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋巴管道扩散至全部肾脏。当肾乳头部结核结节中央的干酪样坏死物质发生液化以后排入肾盂形成结核性空洞，这种空洞可局限在肾脏的一部分亦可波及整个肾脏而成为“结核性脓肾”。这种类型的病理变化在临床上最为多见。在一部分病人中，若机体的抵抗力增强，可使干酪样物质浓缩而不发生液化并引起广泛的纤维组织增生和钙化，临床上称为“自截肾”或“灰泥肾”。在临床上虽然病变发展到钙化自截阶段，但实际的病理上往往是干酪空洞、纤维萎缩、硬结钙化混合存在，在干酪样物质中还可有结核杆菌存在。 肾结核病变直接向下蔓延或者病灶中结核杆菌经尿液播散可累及输尿管粘膜、粘膜下层甚至肌层引起结核结节、干酪样坏死及溃疡。继之发生纤维组织增生，导致输尿管腔部分闭锁，粗细不均，内腔粗糙不平。病变广泛者可波及全程输尿管，成为一条僵直索条，使输尿管缩短，导致膀胱内输尿管口向上内缩而呈凹陷的洞穴。 临床期肾结核阶段结核侵及输尿管而管腔通畅尚未闭塞时期，结核病变的直接蔓延或结核杆菌在膀胱内接触播散，均可导致膀胱结核的发生。最初引起的是粘膜充血水肿，以后形成结核结节或溃疡，这种膀胱的早期病变常局 限于肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后扩散到整个膀胱。如病变发展，可侵入肌层，造成膀胱组织纤维化，使膀胱壁收缩失去弹性，容量减少，最后形成膀胱挛缩，并累及对侧输尿管和肾脏形成扩张积水。 五、临床表现 肾结核多在成年人发生，我国综合统计75%的病例发生在20～40岁之间，但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。当结核从肾脏而影响膀胱，造成膀胱结核时，则有一系列的症状出现，病变主要在肾脏而临床表现主要在膀胱，其主要表现有： （一）膀胱刺激症 膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱粘膜造成结核性炎症时，患者开始先有尿频，排尿次数在白天和晚上都逐渐增加，可以由每天数次增加到数十次，严重者每小时要排尿数次，直至可出现类似尿失禁现象。约75～80%都有尿频症状。在尿频的同时，可出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排出，难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重，这些病状也越显著。 （二）血尿 血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率约70～80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变，但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等，多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿，但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是唯一的首发症状。 血尿的出现多数为终末血尿，乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血。若血尿来自肾脏，则可为全程血尿。 （三）脓尿 由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。 （四）腰痛 肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部存在肿块，出现腰痛。国内资料的发生率为10%。若有对侧肾盂积水，则在对侧可出现腰部症状。少数病人在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。 （五）全身症状 由于肾结核是全身结核病中一个组成部分，因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等，可在肾结核较严重时出现，或因其他器官结核而引起。 （六）其他症状 由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核，因此可以出现一些其他器官结核的症状，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道，肠结核的腹泻、腹痛，尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。 六、并发症（一）膀胱挛缩 1.膀胱挛缩产生的原因与病理变化 从肾结核而来的结核杆菌经常反复侵袭膀胱，造成严重的结核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌层产生充血水肿、结核结节、结核溃疡、结核性肉芽，有大量淋巴细胞浸润和纤维组织形成，最后造成膀胱挛缩。在膀胱挛缩后，膀胱壁失去正常弹性，容量显著缩小。一般认为挛缩膀胱的容量在50ml以下。严重者膀胱可缩到数毫升容量。由于膀胱反复经常受到结核杆菌的感染，因此膀胱内的病理变化是急性与慢性，炎症与纤维化反复交杂的并存过程。膀胱挛缩的发病率据上海中山医院837例肾结核的统计为9.67%。 2.膀胱挛缩的症状 膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小，病人出现尿频现象。由于挛缩的过程是逐渐发生，因此尿频亦逐渐增加。排尿次数可以从每天十余次到数十次，甚至数分钟即排尿1次，使病人感到极度痛苦。由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症，甚至合并混合性非特异性细菌感染，所以在尿频明显的病人，应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状。另外膀胱挛缩常可由输尿管口周周的结核变化影响壁间段输尿管，使输尿管口的括约作用破坏，出现“闭合不全”现象，造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张、肾盂积水。在这时期的病人排尿，可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或断续排尿现象，亦应考虑是膀胱挛缩的症状，必须进一步明确检查。膀胱挛缩另可产生输尿管口或/和壁间段输尿管梗阻而引起同侧输尿管和肾盂积水。 3.膀胱挛缩的诊断 在上述的症状以外，必需依靠Ｘ线检查。进行膀胱造影可以显示膀胱的外貌显著缩小。特别是延迟性膀胱造影还可观察到输尿管口的反流和对侧输尿管和肾盂的扩张积水（图4）。在检查的当时应注意膀胱有无急性炎症存在。膀胱有急性炎症存在时，一方面不适宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影剂的刺激使膀胱收缩，造成膀胱挛缩的假象，故应予重视，以免误诊。 （二）对侧肾积水 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，由膀胱结核所引起。根据吴阶平（1954）报告，其发病率为13%；1963年综合4748例肾结核病例中，继发对侧肾积水者占13.4%。 1.对侧肾积水的产生原因与病理 膀胱结核造成的以下各种病理改变，影响对侧肾脏尿液的引流，致使对侧输尿管和肾盂扩张积水。 （1）对侧输尿管口狭窄：结核性的膀胱炎从病侧输尿管口周围向整个膀胱蔓延而侵犯到对侧输尿管口，如果病变的程度由炎症、溃疡而至纤维化，则可使对侧输尿管口发生狭窄，影响尿液排出，使对侧输尿管和肾盂发生扩张积水。 （2）对侧输尿管口闭锁不全：正常输尿管在通过膀胱的壁间段输尿管到开口虽然没有正式的括约肌存在，但具有与括约肌相同的括约作用。若一侧尿路结核蔓延到膀胱并且影响到对侧输尿管口，则造成括约作用的损害，形成对侧输尿管口的闭锁不全，因此当膀光收缩排尿时膀胱内的压力、尿液可从对侧闭锁不全的输尿管口中反流至输尿管和肾盂，导致对侧肾、输尿管扩张积水。 （3）对侧输尿管下段狭窄：一侧尿路患结核后，结核菌由下尿路回流向上，感染另一侧尿路的下段输尿管或膀胱及对侧输尿管口附近的结核病变经粘膜表面直接蔓延或粘膜下层的浸润，使输尿管口以上的一段输尿管产生结核病变，尔后因疤痕形成发生狭窄，引起对侧肾和输尿管扩张积水。 （4）膀胱挛缩：严重的结核性膀胱炎最后造成膀胱挛缩，尿液在挛缩的膀胱中充盈，使膀胱内压升高。膀胱内的长期高压状态可阻碍对侧肾盂和输尿管内尿液的排出。或者在挛缩膀胱排尿时尿液向对侧输尿管反流，引起对侧输尿管和肾盂扩张积水。 2.对侧肾积水的症状 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，因此病人陈诉一般肾结核的临床症状。而对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定，较轻的积水可无症状、体征，积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛，或腰部胀痛，以及腹部或腰部有肿块存在。 3.对侧肾积水的诊断 （1）病史分析：肾结核而有对侧肾积水的病人，基本上结核侧的肾脏破坏严重，功能损失殆尽，病人的生命维持依赖于对侧肾脏。若对侧肾积水程度较轻，则临床症状并不明显；如对侧肾积水严重，则可出现肾功能减退、尿毒症的症状。往往对侧肾积水的发生是在抗结核药物应用相当一段时间后出现。膀胱和输尿管结核病灶在得到抗结核药物的控制，在结核病灶愈合纤维化的过程中逐步出现输尿管下端或输尿管口的狭窄而继发肾输尿管积水，若狭窄逐渐加重，则积水程度亦逐步发展。因此总肾功能减退的肾结核患者提示有对侧肾积水可能，应予进一步检查。 （2）酚红（PSP）试验：常规酚红试验：测定其在四个尿标本（15、30、60、120分钟）的酚红浓度。当患侧肾积水轻度时，酚红排出延迟，在前两个标本排出很少，后两个标本排出较高。若患侧肾积水严重则酚红不易排出，因此四个标本都很少有酚红排出。 （3）放射性核素肾图：可见对侧肾积水的肾图曲线呈排泄延缓曲线或无功能低平曲线。 （4）超声检查：超声检查方法简单，病人无痛苦，可探察到对侧肾的大小、积水的程度和肾脏实质的厚薄，可提供参考性的资料。 （5）X线检查：X线检查颇为重要，对诊 断对侧肾积水有决定性的作用，常用的方法有下列几种： 1）延迟静脉肾盂造影：一般的静脉肾盂造影方法对肾盂扩张积水肾功能减退的病人不能满意地显示肾盂的形态。如疑有对侧肾积水，应将静脉肾盂造影的摄片时间按照酚红排泄时间延长至45分钟、90分钟甚至120分钟，使肾盂内的造影剂积聚更多的数量时摄取X线片，可以使肾盂肾盏及输尿管的形态显示清晰。若肾功能尚佳，则在注入造影剂时采用大剂量静脉肾盂造影方法，则图像的显示更为清楚。 2）延迟膀胱造影：膀胱造影可以显示膀胱的形态。若输尿管有闭锁不全，造影剂可从膀胱中反流至输尿管甚至到肾盂，而显示输尿管与肾盂的形态。若在膀胱造影时使注入膀胱的造影剂在膀胱中延迟一个短时间，使造影剂反流到肾脏的量更多一些后摄片，则可使肾盂输尿管的积水形态显示更为清楚。为预防造影剂反流造成逆行感染，需要在造影剂中加入适量的抗生素。 3）肾穿刺造影（顺行肾盂造影）：如肾功能不佳，静脉肾盂造影不能显示，而膀胱病变严重，逆行肾孟造影不能成功，膀胱造影又无反流，则肾穿刺造影是唯一了解肾盂情况的可靠方法。在超声指引下于第12肋骨下骶脊肌外侧缘作肾盂穿刺，穿刺成功后可吸取尿液标本进行各种必要的检查，并从穿刺针注入适量的造影剂后摄取X线片，明确肾脏病变的性质。 （三）结核性膀胱自发破裂 膀胱自发破裂较少见，但在破裂的病例中以结核为最多。国外文献报道80例中有10例（12.5%），国内报道23例中有15例为结核性膀胱自发破裂，因此临床上应予重视。 1.结核性膀胱自发破裂的病因与病理 膀胱结核发生自发破裂的原因主要是膀胱内的结核病变广泛严重，结核性炎症溃疡深入肌层累及膀胱壁的全层，此时如有下尿路梗阻、膀胱收缩或腹内压突然增高等因素，即可引起自发破裂。破裂的部位多在顶部或后壁，几乎均为腹膜内型。 2.结核性膀胱自发破裂的症状 膀胱自发破裂常常是一个急性发病过程。病人在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛，发作后无排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激症。但由于是结核性膀胱的患者，因此在发生破裂以前，存在结核病的历史，泌尿系结核的症状，以及泌尿系结核的诊断依据。 核病人而突发急腹症症状，且以下腹部为明显。由于膀胱破裂后，尿液不断流入腹腔，故常有腹水症。诊断性腹腔穿刺能抽出较多黄色液体。导尿检查常无尿液流出，或仅有少量血性尿液。若在导管中行膀胱灌注试验，则注入的液体量与抽回的液体量相比可有显著差别，或明显减少（液体进入腹腔），或明显增多（腹腔内尿液被抽出）。若导尿管从破裂口进入腹腔则可有多量尿液导出。在必要时可行X线膀胱造影明确诊断。 七、预后 肾结核的预后在抗结核药广泛应用的前后大不一样。在过去无抗结核药物时代，如果肾结核不予药物，不作手术的病例，从临床出现症状起，生存5年者不足30%；能生存10年者不足10%；而经肾切除治疗的病人有55～60%的病例可望治愈。在应用抗结核药物治疗后的死亡率已低于4%。 影响肾结核预后的因素有下列几种： （一）全身情况和泌尿系外的结核病状况肾结核病人如果全身情况良好，泌尿系外结核病轻而稳定，则肾结核治疗效果较好。若全身情况不好，又有其他器官严重结核，则肾结核的手术后死亡率显著增高。 （二）膀胱结核的有无和结核病变的严重程度膀胱结核的严重程度对预后的影响极大。肾结核在病灶波及膀胱之前进行病肾切除，或在早期输尿管阻塞的肾结核病例切除病肾，则病人可全部恢复，并不遗留泌尿系的后遗症或饼发症。Himman指出肾切除术前膀胱未被结核侵犯者，则5年治愈率达100%，若一旦膀胱被侵及，则5年生存率下降至60%。据上海中山医院肾结核207例肾切除随访情况观察，病肾切除前膀胱结核性炎症存在不满1年者术后68.7%结果满意，而炎症已达1～6年者术后53.6%情况不满意。由此可见，结核性膀胱炎存在之时间与预后亦有很大关系。实际上炎症时间的长短提示炎症深入膀胱壁之深浅，代表着膀胱挛缩的机会。 （三）对侧肾有无结核病变和功能情况 结核肾脏切除的病人，其对侧肾的情况对预后至关重要。在应用抗结核药前的一组1，131例结核肾切除病例统计，对侧肾尿液显微镜检查正常者，则5年中65.2%治愈，20.3%死亡；对侧肾尿结核杆菌动物接种阴性者，则5年中75.2%治愈，13.3%死亡；而对侧肾尿结核杆菌阳性者，则5年中21.8%治愈，41.8%死亡。而在应用抗结核药后情况就完全改变了，双侧肾结核病例5年内死亡率从80%下降到8%。 （四）治疗的时机和正确性 随着抗结核药的不断发展，肾结核的治疗原则有了显著改变，大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈。早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。治疗措施必须符合具体情况的要求才能取得好的效果。不少学者认为早期的泌尿系结核 几乎没有不能通过长期使用抗结核药物治愈的。国外已很少为泌尿系结核病人进行手术处理，甚至有人认为药物治疗可以代替手术。但这种看法是不恰当的。对有些病例，如无功能肾或功能很差的一侧肾结核，或一些血运差、封闭堵塞性空洞，或病变广泛、破坏严重的病灶，抗结核药不能进入的病例，均需施行手术治疗。尤其是要掌握结核性膀胱炎的程度比较轻，炎症的时间比较短的时机对结核性病肾及时手术处理可以取得满意效果。对于肾结核而发生晚期并发症的病例，也必需采用手术进行治疗。 八、肾结核会传染 肾结核不传染的，只有尿液中含有结核菌，接触到尿液才有可能被传染。 肾结核是如何感染、发病和传染呢 结核病的传染源主要是谈涂片阳性的肺结核排菌病人。有了传染源，结核菌还必须通过一定途径才能传染给别人。肺结核病人主要通过咳嗽或打喷嚏等把含有结核菌的微沫散播于空气中，健康人吸入含有结核菌的微沫可受到结核菌的感染。结核病传染的程度主要受结核病人排菌量、咳嗽症状以及接触的密切程度等因素的影响。家庭内父母或祖父母等长辈有结核病，儿童较易受到结核菌的感染。 九、肾结核常用中成药1.清热养阴丸 主要成分：地黄、玄参、麦冬、石膏、浙贝、广豆根、栀子、丹皮、白芍、川黄连、薄荷、甘草。 功用与药理：清热养阴，消肿止痛。实验证实，麦冬对枯草杆菌等有抑制作用，白芍中芍药甙对小鼠正常体温有降温作用，同时有解热作用；广豆根所含的苦参碱能使在应激情况下小鼠体温明显降低；生地黄、栀子、玄参有抑菌作用；石膏解热；黄连、丹皮也有抗菌和解热作用。故本品又用于肾结核患儿证属阴虚火旺型的治疗。 用量与用法：每次6g～12g，每日2～3 次，口服。 2.银蒲解毒片 主要成分：金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、夏枯草等。 功用与药理：清热解毒，散结消肿。动物实验结果证明，本品有抗炎作用，体外试验能抑制常见细菌生长。 用量与用法：每次2～4 片，每日1～3 次，口服。 3.大补阴丸 主要成分：黄柏、知母、熟地、龟板、猪脊髓。 功用与药理：滋阴降火。研究表明，本品有抗菌、消炎、增强免疫、利尿等作用。药理实验证实，黄柏对异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸等产生耐药性的结核杆菌有较强的抑制作用，同时能减轻局部炎症反应。地黄、龟板有促进血凝和止血作用。知母有降热作用。本品可作为肾结核的中期治疗。 用量与用法：3～7 岁每次3g，＞7 岁每次6～9g，每日2～3 次，口服。 十、肾结核 该如何调理饮食 1、高蛋白质(蛋白质食品)饮食。以蛋类、动物内脏、鱼、虾、瘦肉、豆腐作为蛋白质的主要来源。并多选用牛奶及奶制品，因牛奶中酪蛋白和钙含量丰富，能促进结核病灶钙(钙食品)化，有利于机体恢复。 2、适量脂肪。结核病人常会厌食，食欲不佳，故烹制饮食时，应以少油(油食品)饮食为宜，如米粉、麦片、红豆、绿豆、鱼类、蜂蜜(蜂蜜食品)等。 3、补充含钙、铁丰富的食物。钙可促进结核病灶的钙化愈合，故应常吃牛奶、奶渣、虾皮、豆腐、绿色蔬菜等含钙丰富的食品。若结核病患者有咯血时，应增加含铁(铁食品)丰富的食物，如动物血、肝脏、绿色蔬菜(蔬菜食品)等。 4、糖类供给量。按正常生理需要量即可。但结核病患者病情加剧时，每日可给予糖类 20～35 克左右，以尽可能满足机体需要量。 5、饮食中应含有丰富的维生素。维生素对结核病患者有促进康复的作用，特别是维生素A、维生素C、B 族维生素。维生素A、维生素(维生素食品)C有增强机体抵抗力的作用，常见的有：胡萝卜、蛋类、花生、燕麦等。B 族维生素可提高体内各代谢过程，增进食欲，如动物肝脏、谷类(谷类食品)及绿叶蔬菜。维生素D可促进钙的吸收利用，如鱼肝油、菠菜、大豆、植物油等。 6、服抗结核药时，如果吃茄子可能诱发过敏，出现瘙痒、烦躁、红斑、恶心、血压(血压食品)下降等症状，因此应少吃或不吃茄子。

肾癌（carcinoma of kidney）又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占1%~2%。一、肾癌症状 肾癌无论体积大小，约80%的患者早期可无任何症状，只是在普查和因其他原因作体格检查或B超检查时才被发现其肾脏有占位病变或触摸到腹部包块。有些患者肾脏原发癌灶很小，无泌尿系或肾内症状，却首先表现出远处转移癌的症状。如发现患者腋下、腹部肿块，为找原发病灶才发现为肾癌。所以及时的了解肾癌症状是非常重要的。 肾癌症状表现主要是以下的： 1.腹部包块：肾癌病人有腹部包块表现者约占20，瘦长体型者更易出现，位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。检查者所触及的可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤推移的肾下极。如果包块固定不动，说明肿瘤已侵犯肾脏周围的脏器结构，这种病人的肿瘤切除困难，预后不佳。 2.血尿：肾脏通过尿液与外界发生联系，因此血尿是肾细胞癌最常见的临床症状之一，系由肿瘤侵犯肾孟或肾盏粘膜而引起。约40-60左右的病人会发生不同程度的血尿，通常为间歇性全程无痛肉眼血尿，有时有条状血块，系输尿管管型。血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。 3.疼痛：肾癌引起的疼痛多发生在腰部，性质为钝痛，发生率约为20。原因除由于肿瘤生长牵张肾被膜外，还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成，后一种疼痛往往较重且持久。血尿严重形成血块引起输尿管梗阻时可发生肾绞痛。 4.肾外表现：肾脏除了是一个重要的代谢器官外，还是一个内分泌器官，在正常情况下可以合成并分泌前列腺素E1，25―二羟维生素D3、肾素和红细胞生成素，肾癌可以分泌远高于正常水平的这些激素，同时还可分泌甲状旁腺样因子、高血糖素、入绒毛膜促性腺激素和胰岛素等物质，由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状约占20。这些症状除高血钙外，其余很难用常规的治疗方法消除，然而在切除原发灶后，指标多能恢复正常。 (1)血沉快：肾癌病人出现血沉快的原因尚不清楚，发生率在50 左右。挪威奥斯陆大学所作的一项对236例肾癌病人进行的回顾性研究中发现，70.3的病人有血沉快的表现，甚至在被确诊为肾癌前6年时就已出现，因此提出对持续血沉快的病人应做肾脏B超检查以除外肾脏肿瘤。 (2)发热：在肾癌病人中也较常见，发生率约20。最近的研究发现，25的原发肿瘤可异位分泌白细胞介素-6，这种异位分泌的白细胞介素-6可能与发热有关。 (3)高血压：约20的肾癌病人有高血压，但最近的流行病学调查表明，高血压及治疗高血压的药物与骨癌的发生有关，因此，只有当切除肾癌后恢复正常的高血压才可确定是由肾癌所引起。肾素分泌过多、肿瘤内动-静脉瘘、肿瘤压迫肾血管都可能是造成高血压的原因。 (4)高血钙：原因不是很情楚，发生率约10。可能与肿瘤产生的一种类似于甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。切除肿瘤后恢复正常，肿瘤转移或复发后可重新升高。有时高血钙还可能由肿瘤转移到骨骼引起。 (5)红细胞增多症：具体原因不清，可能与肿瘤直接分泌红细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾脏组织缺血、刺激分泌红细胞生成素有关。 (6)肝功能异常：并非由于肿瘤转移到肝脏引起，又称为Staufer综合征，病人同时有白细胞减少、发热和肝脏局部坏死。切除肾肿瘤后肝功能恢复正常，否则很可能有转移灶。少数情况下还可伴有胆汁瘀积性黄疸。 (7)其他：贫血、体重下降、血清碱性磷酸酶升高、淀粉样变及神经病变等都可能发生在肾癌病人身上。 5.精索静脉曲张：特点为平卧位后不消失，由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起。 6.转移灶：肾癌发生转移往往较早，当原发灶很小时就可出现转移，而且转移的位置多变，几乎见于人体的任何部位。约20―35例的肾癌病人在就诊时即已发生了转移，另有约6―15例病人是因肿瘤转移灶的症状而前来就诊。除了肺、肝、脑、骨骼等常见肿瘤转移部位外，肾癌还常常转移到其他少见部位，如胆总管腔内、纵隔、拇指甲下、阴道、脉络膜、外耳道和眼眶等。由此可见，对于出现在身体任何部位的异常物，尤其是不明来源者，都应想到肾癌转移的可能。 7.伴生癌：Di Silverio等曾报道17例原发性肾癌患者，同时患有甾体激素靶器官的原发性肿瘤，包括乳腺癌10例，子宫内膜癌4例及卵巢癌3例。虽然不能因此说明肾癌具有激素依赖性，但在某种程度上提示肾癌与这些肿瘤间的联系是雌激素。 以上是肾癌症状的一个综合介绍，309医院国际肿瘤治疗中心专家进一步介绍到:在上述的论述中，前三项主要是肾癌的早期症状，后面的几项是肾癌的中晚期症状，每位病人的症状表现不同，所以治疗方案是不同的但是临床上主要针对肾癌的治疗方法手术治疗、化疗等，随着医疗技术的发展，为了减轻肾癌患者的治疗痛苦也为了更有效地提高治疗的效果，肿瘤治疗中心引进了国际上最先进的治疗技术-生物细胞免疫治疗，生物治疗通过调动人类自身机体的防御机制,可阻止肿瘤生长,实现患者自身机体的‘自主抗癌’,可以达到完全消灭癌细胞并根治的目的。 二、肾癌的分类 1．普通型（透明细胞）肾癌(conventional or clear cell renal carcinoma) 为最常见的类型，占肾细胞癌的70%~80%。显微镜下肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质富有毛细血管和血窦（图11-23）。本型病例大部分为散发性，少数为家族性并伴有VHL综合征。本型肾癌的发生与VHL基因改变有关。 2．乳头状癌(papillary carcinoma) 占肾细胞癌的10%~15%。包括嗜碱性细胞和嗜酸性细胞两个类型。肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞，并可发生水肿。本型也包括家族性和散发性两种。乳头状肾癌的发生与VHL无明显关系。散发性乳头状肾癌的细胞遗传学改变主要是7、16和17号染色体三体及男性患者的y染色体丢失[t(X,1) ]，而家族性乳头状肾癌的改变主要是7号染色体三体。家族性透明细胞癌的发生与位于7号染色体的原癌基因MET的突变有关。 3．嫌色细胞癌(chromophobe renal carcinoma) 在肾细胞癌中约占5%。显微镜下细胞大小不一，胞质淡染或略嗜酸性，近细胞膜处胞质相对浓聚，核周常有空晕。此型肿瘤可能起源于集合小管上皮细胞，预后较好。细胞遗传学检查常显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。发生缺失的染色体包括1、2、6、10、13、17或21号染色体。 肾癌的类型还包括集合管癌（collecting duct carcinoma）和肾癌未分类（renal cell carcinoma, unclassified）。前者较少见，在肾癌中的比例不到1%。后者包括不能归入上述各类的肾癌，约占肾细胞癌的3%～5%。 三、临床表现 肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10%左右，很少有可能治愈。 1．血尿： 血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。肾癌标本2．腰痛： 腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。 3．肿块： 肿块亦为常见症状，大约1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。 4．疼痛： 疼痛约见于50%的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。 5.全身表现： ⑴.发热：肿瘤组织内致热原。 肾癌的彩色血流图⑵.高血压：肿瘤压迫血管，肿瘤内A-V短路等。 ⑶.血沉加快。 ⑷.贫血：血清铁和血清内转铁蛋白↓，铁进入癌细胞。发生率30~50%。 ⑸.红细胞增多症：Hb>155g/L,血球压积>50% ⑹.精索静脉曲张：肾静脉内有癌栓。 6．其他症状： 不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30%的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。 四、致病原因 肾癌的病因未明，但有资料显示其发病与吸烟、解热镇痛药物、激素、病毒、射线、咖啡、镉、钍等有关；另有些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高。 (一) 吸烟 ： 大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素(RR)=2, 且吸烟 30 年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。 (二) 肥胖和高血压： 发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明,高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。 (三) 职业：肾癌病理标本有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。 (四) 放射： 有统计使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。 (五) 遗传： 有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早 , 趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病——遗传性斑痞性错构瘤 (VHP) 病的患者发生肾癌者多达 28%~45% 。 (六) 食品和药物： 调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。在动物实验中,由于女性激素(雌激素) 原因而致肾癌已得到证明，但在人体尚无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名“千根”, 可能诱发肾癌的结论 , 韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止生产红藤草食品添加剂。 （七）其他疾病： 在进行长期维持性血液透析的患者, 萎缩的肾脏内发生囊性变 (获得性囊性病) 进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过 3 年者应每年 B 超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。 五、诊断及鉴别 l.一般检查：血尿是重要的症状红细胞增多症多发生于3%～4%；亦可发生进行性贫血双侧肾肿瘤总肾功能通常没有变化血沉增高某些肾癌患者并无骨骼转移却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高肾癌切除后症状迅速解除血钙亦回复正常有时可发展到肝功能不全如将肿瘤肾切除可恢复正常 2．X线造影术为诊断肾癌的主要手段 (1)X线平片：X线平片可以见到肾外形增大轮廓改变偶有肿瘤钙化在肿瘤内局限的或广泛的絮状影亦可在肿瘤周围成为钙化线壳状尤其年轻人肾癌多见 (2)静脉尿路造影静脉尿路造影是常规检查方法由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤以及不易区别肿瘤是否肾癌肾血管平滑肌脂肪瘤肾囊肿所以其重要性下降必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况对诊断有重要的参考价值 (3)肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤肾癌表现有新生血管动静脉瘘造影剂池样聚集(Pooling)包膜血管增多血管造影变异大有时肾癌可不显影如肿瘤坏死囊性变动脉栓塞等肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应 在比较大的肾癌选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗 肾癌的荧光检测 3.超声扫描：超声检查是最简便无创伤的检查方法，可作为常规体检的一部分，肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描，所发现重要的是鉴别肿块是否是肾癌，肾癌为实性肿块由于其内部可能有出血坏死囊性变，因此回声不均匀，一般为低回声。肾癌的境界不甚清晰这一点和肾囊肿不同，肾内占位性病变都可能引起肾盂肾盏肾窦脂肪变形或断裂肾乳头状囊腺癌，超声检查酷似囊肿并可能有钙化，肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺，在超声引导下穿刺是比较安全的，穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影，囊肿液常为清澈无肿瘤细胞低脂肪造影时囊壁光滑可肯定为良性病变，如穿刺液为血性应想到肿瘤可能，在抽出液中找到肿瘤细胞造影时囊壁不光滑，即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤，其超声表现为脂肪组织的强回声，容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时亦应注意肿瘤是否穿透包膜，肾周脂肪组织有无肿大淋巴结，肾静脉下腔静脉内有无癌栓，肝脏有无转移等。 4．CT扫描：CT对肾癌的诊断有重要作用。可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测细胞癌(肾癌)CT定肿瘤密度，并可在门诊进行CT可准确分期。有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91%，肾周围扩散78%，淋巴结转移87%，附近脏器受累96%。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块亦可突出于肾实质肿块为圆形，类圆形或分叶状边界清楚或模糊，平扫时为密度不均匀的软组织块，CT值>20Hu，常在30～50Hu间，略高于正常肾实质，也可相近或略低，其内部不均匀系出血坏死或钙化所致，有时可表现为囊性CT值，但囊壁有软组织结节经静脉注入造影剂后正常肾实质CT值达120Hu左右，肿瘤CT值亦有增高，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰，如肿块CT值在增强后无改变可能为囊肿结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断肾癌内坏死灶肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后注入造影剂以后CT值并不增高肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪CT值常为负值内部不均匀增强后CT值升高但仍表现为脂肪密度嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰内部密度均匀一致增强后CT值明显升高。 六、临床病理联系 肾癌早期症状不明显，常到肿瘤体积很大时才被发现。病人可出现发热、乏力和体重减轻等全身症状。腰痛，肾区肿块和血尿为具有诊断意义的三个典型症状，但三者同时出现的几率很小，诊断明确时常已进入晚期。无痛性血尿是肾癌的主要症状，常为间歇性，早期可仅表现为镜下血尿。肿瘤可产生异位激素和激素样物质，病人可出现多种副肿瘤综合征，如红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征和高血压等。肾细胞癌具有广泛转移的特点。约10%的病人首先出现的症状是由转移灶引起的。转移最常发生于肺和骨，也可发生于局部淋巴结、肝、肾上腺和脑。 肾细胞癌的预后较差，5年生存率约为45%，无转移者可达70%。如肿瘤侵及肾静脉和肾周组织，5年生存率可降至15%~20%。 七、肾癌的分期 Ⅰ期 肿瘤位于肾包膜内。 Ⅱ期 肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。 Ⅲ期 分为Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期： Ⅲa期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉搏； Ⅲb期 区域性淋巴结受累； Ⅲc期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。 Ⅳ期 分为Ⅳa和Ⅳb期： Ⅳa期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官； Ⅳb期 肿瘤远处转移。 八、肾癌治疗 肾癌的治疗主要是手术切除。放射治疗化学治疗免疫治疗等效果不理想亦不肯定有统计肾癌配合放疗对5年生存无影响 1．肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪肾和肾上腺关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议有的认为淋巴结转移时往往有血行转移有淋巴转移的病例最终都出现血行转移淋巴结分布广不易清除干净；但亦有人认为淋巴结转移主要在肾门附近；下腔静脉和主动脉区可以根治性切除但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者很少有生存超过5年者肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散 肾癌是多血管肿瘤常有大的侧枝静脉手术容易出血且不易控制因此在较大肿瘤手术时可以在术前进行选择性肾动脉栓塞可引起剧烈疼痛发热肠麻痹感染等不应常规应用 肾动脉栓塞术 是指通过经皮穿刺选择性肾动脉插管，注入栓塞物质，使动脉闭塞。主要作用：①栓塞后肿瘤发生广泛坏死，肿瘤缩小，为手术创造条件，使术中出血少，容易分离肿瘤和缩短手术时间；②减少肿瘤细胞播散；③对于难以切除的巨大肿瘤，栓塞后可以增加手术切除的机会；④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状；⑤激活宿主的免疫机制等。栓塞术还可用于治疗肾癌的大出血。选择性栓塞肾动脉，是一种损伤小的治疗方法。由于栓塞治疗的疗效80%是栓塞作用，而肾癌对化疗不敏感，化疗药物的副作用大，肾癌介入宜慎用化疗药物。 肾癌治疗中的特殊问题： (1)保留肾组织的肾癌手术：保留肾组织的肾癌手术如双侧肾癌或孤立肾肾癌以及对侧肾功能不好如肾血管性高血压肾结石肾结核肾盂输尿管连处狭窄肾癌较小即<3cm直径并位于肾边缘的亦可考虑保留肾组织手术手术方法为部分肾切除术亦可将肿瘤刺出 (2)下腔静脉癌栓：肾癌容易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓近年来认为如未发现局部或远处扩散肾癌根治切除术时可同时切除静脉内癌栓或取出下腔静脉内癌栓预后仍然良好手术时阻断下腔静脉应在血栓水平以上可避免致命的肺栓塞如血栓延伸到心脏可在心包内把下腔静脉阻断再切开下腔静脉取出栓子 (3)肾癌局部扩散侵犯邻近组织和脏器：这是肾癌治疗中的棘手问题手术彻底切除肿瘤和其受累的组织是唯一能治愈的方法这类病人5年生存者不过5%肾癌局部扩散可伴有疼痛由于肿瘤侵入后腹壁骶棘肌和神经根肾癌直接浸润肝脏比较少肝内转移多于直接浸润十二指肠和胰腺受累几无可能治愈虽然有远处转移只要手术可能多数还是能将原发病肾切除转移处病灶还是有可能获得相当长的存治率摘除病肾后血尿和疼痛亦被去除还是值得的 2．免疫治疗： 1、活化吞噬细胞、自然杀手细胞、伤害性T细胞等免疫细胞，诱导白细胞素，干扰素-γ，肿瘤坏死因子-α等细胞因子的分泌。 2、诱导癌细胞凋亡。 3、与传统的化学治疗药物（丝裂霉素、卡莫斯汀注射液等）合用，既增加药效，又减轻化疗过程中的毒副作用。 4、与免疫治疗药物（干扰素-α2b）有协同作用。 5、减缓晚期癌症患者的疼痛，增加食欲，改善患者的生活质量。 2型白细胞间介素（IL-2）和α型干扰素（IFN-α）是针对转移性肾脏细胞癌的标准的治疗方法。最新研究表明，联合使用IL-2、IFN-α和化疗的效果也不错。现在，研究人员开始研究DNA疫苗。他们把基因（一段DNA）注入病人的癌细胞，使癌细胞产生细胞因子。细胞因子使免疫系统更好地识别癌症细胞，同时激活免疫系统细胞来对抗癌细胞。这些肿瘤中的免疫系统细胞叫做肿瘤渗透淋巴细胞。 3．化学治疗： 肾癌的化疗效果不好单用药治疗效果更差有专家统计37种化疗药物单药治疗肾癌其中以烷化剂效果较好联合化疗中疗效较好的组合为：长春花碱+氨甲喋呤+博菜霉素+Tamoxifem睾丸;长春新碱+阿霉素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮；长春花碱+阿霉素+羟基脲+MA总之多药治疗优于单药 免疫治疗和化疗结合：一组957例肾癌转移±肾癌复发者应用+扰素A LPHA－2A治疗单用时有效率12%如与长春花碱合并治疗则有效率24%有效者2年可能生存者50%～70%无效者生存10%～15%理想剂量为干扰素180万单位皮下或肌肉注射每周3次长春花碱0．1mg/kg静脉注射3周一次 4、饮食调养 1.手术前饮食 肾脏肿瘤一经发现，多属晚期，术前应进容易消化，吸收、富有营养的食品、蔬菜、瘦肉、鸡蛋等，以维持人体营养，增强机体的抗病能力，为手术治疗创造条件。 2.手术後饮食 肾癌手术後，因损伤正气，肾气大伤，伤气耗血，气血两伤，宜补气养血。食用富含蛋白质的食物，如牛奶、豆浆、土豆泥、青豆泥、菠菜泥、鱼羹等，也可用枸杞子炒肉食用。但注意食品不宜食用过多过饱。 3.放疗时饮食 放疗期间，肾阴亏损，宜滋肾阴养血生津之品，选用鲜水果、鲜蔬菜、如菠菜、苹果、山梨、龙眼肉、核桃仁、枸杞子、银耳汤等。 4.化疗时饮食 化疗时患者因气血两伤，加之药物副作用，而阴液耗伤，气伤血耗，更应进食滋阴补气食物，如鱼羹、龟肉汤、甲鱼汤、香菇汤、银耳汤、燕窝、苹果汁、银杏、肉片汤、鸡汤等，均可选择食用。有有呕吐者，可用生姜汤。 5.晚期肿瘤饮食 肿瘤晚期气血均伤，阴阳失调，宜调整阴阳，益气养血。可酌情食用以上食品外，可选用桃人参汤、银耳汤、果仁膏等。禁食虾、蟹等发物食品。 常见食物的酸碱性 强酸性 蛋黄、乳酪、白糖做的点心或柿子、乌鱼子、柴鱼等 中酸性 火腿、鸡肉、猪肉、鳗鱼、牛肉、面包、小麦、奶油等 弱酸性 白米、落花生、酒、油炸豆腐、海苔、泥鳅 弱碱性 红豆、萝卜、苹果、甘蓝菜、洋葱、豆腐等 中碱性 大豆、红萝卜、蕃茄、香蕉、橘子、草莓、蛋白、柠檬、菠菜等 强碱性 恰玛古、葡萄、茶叶、葡萄酒、海带等 5、生物治疗 · 通过一类物质调节加强机体的免疫功能，或直接显示其细胞毒作用，改变宿主对肿瘤的生物反应状态，从而达到抗肿瘤治疗的目的。 · 人体肿瘤细胞内淋巴细胞对肿瘤产生免疫反应→TIL对肿瘤毒性低→体外扩增→回输给人体 · 正常人淋巴细胞+IL-2→LAK细胞→输入人体。 6、肾癌特殊病例的处理 （1）转移性肾癌的处理： 目前对转移性肾癌处理的一致看法是：①单个转移灶，应争取患肾和转移灶切除，术后辅以化疗和/或免疫治辽。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血或呼吸困难等，但不少病例并无症状，往往于常规胸透或胸部摄片才被发现。孤立性肺转移宜作肺叶或楔叶切除，5年生存率为25%~35%。②多发性转移性肾瘤，在条件许可下，亦应切除原发病灶后给予综合治疗，可稳定病情或缓解症状，偶有转移灶自行消失的报道，因而不可忽视转移性肾癌的治疗。 （2）双侧和孤立肾肾癌的处理： 处理的原则是：①对一侧较大癌肿作根治性肾切除；②对一侧较小的病灶行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜出术；③如两侧肾病变范围均较局限时，宜行双侧部分肾切除或剜出术。Novick通过肾动脉造影和CT扫描，对有完整包膜的20例双侧肾癌行肿瘤剜出术，3年生存率为90%，肿瘤局部复发占6%。 7、肾癌的并发症及最佳治疗方法 肾癌在病发期间具有多种并发症，可通过手术进行缓解或解决，但临床证实，手术的介入有可能又会引起其它一些肾癌并发症。那么又该如何消除这些术后并发症呢? 1、肾癌栓塞后综合并发症：肾癌栓塞后并发症一般包括桂塞侧腰痛、低热、恶心呕吐等，多数症状较轻，可采用对症处理法，短期内就可恢复。 2、肾癌异位栓塞并发症：由于栓塞材料在 X 线下的可视性差或存在侧支交通血管，使栓塞材料进入其他部位，形成异位栓塞。对于较轻的异位栓塞，经对症处理，一般无严重后果。极个别栓塞脊髓供血动脉者可能产生下肢瘫痪及大小便失禁等严重后果。对于有大动静脉瘘者，有发生肺栓塞的可能。 肾癌早期是治愈的关键时段，一旦出现不良症状，需及时到医院就诊，不可拖延，以免致使病灶扩散或转移。生物细胞免疫治疗是目前最有效、最安全的辅助治疗方法。细胞免疫治疗和手术治疗、化疗和放疗方法一起应用会有很强的互补作用。对病人受损的免疫系统能够起到恢复与重建的独特疗效：与手术治疗配合使用防止肿瘤的复发和转移;与化疗同用可以延长生命;改善患者生活质量。[1] 8、肾癌手术后护理 肾癌手术后复发的病人，容易有骨、肺转移，但常缺少特异症状。 因此，对肾癌手术后病人，应多注意有无消瘦、 贫血 、疼痛、咳嗽等非特异症状。并定期检查尿常规、肾功能和胸部透视。 9、肾癌的物理微创治疗方法 肿瘤微创靶向治疗技术－美国氩氦超冷刀,是世界上唯一同时兼具零下150度超低温冷冻、介入热疗、200度大温差逆转和免疫增强等多重效能的高新科技医疗系统。优于单纯高热或单纯冷冻治疗。杀灭癌细胞更彻底有效。 该技术属纯物理治疗，具有彻底摧毁肿瘤治疗效果确切、治疗不导致癌细胞扩散、治疗过程微创无痛苦、恢复快、不损伤正常组织、与放化疗不同氩氦超冷刀治疗无毒副作用，还可以有效地调控细胞因子和抗体的分泌，经过这种方法治疗后的病人，身体免疫功能较治疗前明显改善，远期生存率显著提高，另外还具有治疗费用低、住院时间短等优点。它是继射频消融治疗，微波，激光，超声聚集刀，伽玛刀等之后发展起来的肿瘤治疗高新技术。在治疗肺癌、肝癌、乳腺癌、肾肿瘤等实体肿瘤方面具有显著优势。代表世界肿瘤治疗先进水平。 氩氦超冷刀适用于早期、中期和晚期各期实体肿瘤的治疗，尤其是那些不能手术切除的中晚期患者、或因年龄大身体虚弱等各种原因不愿手术肿瘤患者的首选；是不愿承受放化疗副作用或放化疗及介入治疗等治疗效果不好肿瘤患者可以选择；为了更好的使用该项技术解除患者痛苦，提高综合治疗效果。中国氩氦刀治疗中心集中了胸外科、肝病研究中心、肝胆外科、肿瘤科、脑外科、泌尿外科、 CT 、 B 超、介入等科室强大的专家团队力量，采用氩氦超冷刀单独或联合基因治疗、介入、化疗、放疗、中药等综合性的最优化肿瘤治疗方案，成功治愈或有效延长 了几百例不能手术中晚期恶性肿瘤患者的生命，减轻了患者痛苦，提高了生活质量，取得了突破性进展。2mm以上探针内自带温度传感器，可监测冷冻区域中心的温度。1.47mm探针内不带温度传感器，如需监测温度，可单独插入温度探针监测组织内的温度。监测到的温度变化、冷冻时间可在液晶显示屏显示为温度时间曲线，以便操作者及时了解冷冻过程 肾细胞癌“发展现状”手术时多数用局麻为主，治疗时一般在B超、CT、磁共振引导下进行穿刺，实时监测穿刺的全过程。手术方式有经皮穿刺，外科手术直视下穿刺，腔镜下穿刺。在CT或B超定位引导下将氩气刀准确穿刺进入肿瘤体内，然后首先启动氩气，可籍氩气在刀尖急速膨胀产生制冷作用，在15秒内将病变组织冷冻至零下140℃~170℃。持续15~20分钟后，关闭氩气，再启动氦气，又可籍氦气在刀尖急速膨胀，急速加热处于超低温状态的病变组织，可使病变组织温度从零下140℃上升至零上20℃~40℃从而施行快速热疗。持续3~5分钟之后，再重复一次以上治疗。此种冷热逆转疗法，对病变组织的摧毁尤为彻底。其降温及升温的速度、时间和温度，摧毁区域的尺寸与形状，可由B超或CT等实时监测，并由计算机精确设定和控制。更重要的是由于氩氦刀制冷或加热只局限在刀尖端，刀杆不会对穿刺路径上的组织产生冷热伤害。氩氦刀是目前唯一可进行微创经皮冷热治疗的仪器。 氩氦刀冷冻治疗术对于早期的小肿瘤，冷冻治疗可作为手术的替代治疗。对于晚期较大的肿瘤可作为姑息治疗，增强综合治疗的效果，可减少肿瘤负荷，减轻症状，提高生活质量，延长生存时间。 九、肾癌的早期症状（1）血尿： 多为突发的肉眼全程血尿，不伴有疼痛或任何不适症状，常呈间歇性发作，可自行停止而不被注意；在直至多次反复发作，才去医院检查；此时，反复发作说明肿瘤医`学教育网 搜集整理已侵犯肾盂和肾盏，已非属早期。如果第一次血尿便引起重视，及早就医，治疗可获得较好的效果。 （2）腰痛： 是因为肿瘤增大牵扯肾包膜压迫周围神经、肌内组织的结果。多为腰或上腹部钝痛，偶有血凝块经输尿管排出时堵塞而发生剧烈的绞痛，易被误认为是肾或输尿管的结石而延误诊治。 （3）腰部肿块： 肿瘤组织生长到相当大时病人取侧卧位，可在腰部或上腹部摸到肿块。如肿块与周围组织粘连、固定、不易推动，多已属晚期。 十、肾癌预防注意事项 1.戒烟，避免放射线侵害，慎用激素。加强对铅化合物接触的防护。减少化学性致癌物质的接触，是预防本病不可忽视的措施。 2.积极开展防癌宣传，普及防癌知识，做到对肾肿瘤的早期诊断、早期治疗，这是决定本病治疗效果及预后的关键。 3.养成良好的卫生习惯，不食用霉变腐烂腌制食品。宜用清淡饮食，适当进食鱼、鸡蛋及少量动物瘦肉。 4.加强体育锻炼，增强抗病能力。 5.保持乐观的人生观，稳定情绪，提高生活质量。 6.术后康复患者应定期复查，每1～3月复查一次，情况良好者每半年到一年复查一次，并坚持综合治疗。 十一、肾癌的晚期症状 肾癌晚期症状往往主要表现在疼痛、肿块及血尿上。 血尿：间歇性血尿，并随着病情加重而间歇期缩短，血尿或无痛或伴有肾绞痛感，参杂在尿中的血块呈条状，血尿的程度与肾癌体积大小无关，有时可表现为持久的镜下血尿。 肿块：肾癌患者中将近有1/3人就诊时发现肾脏肿大，由于肾脏的位置较隐蔽，当腹部摸到肿块时说明肾癌已达到相当大体积。 腰痛：由于肿块增大充胀肾包膜或肾盂，外加肿瘤侵犯周围脏器，压迫腹后结缔组织、肌肉、腰椎、腰神经导致腰部持续出现钝痛。 肾癌晚期症状除以上常见的三大病状外，还有一些其他症状，如不明原因的发热、食欲不振、乏力、消瘦、贫血，以及咳嗽、咳血等肺部症状。 肾癌患者中有30%的病人在就诊前患有许多混合的表现，如高血压、低血糖、高钙血症、红细胞增多等综合症，这些都是发现肾癌有价值的线索。 十二、远离肾癌 紧记七点 （一）吸烟：大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素（RR）=2，且吸烟30年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。 （二）肥胖和高血压：发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明，高体重指数（BMI）和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。 （三）职业：有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。 （四）放射：有统计使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾，但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。 （五）遗传：有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早，趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病——遗传性斑痞性错构瘤（VHP）病的患者发生肾癌者多达28%~45% 。 （六）食品和药物：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。在动物实验中，由于女性激素（雌激素）原因而致肾癌已得到证明，但在人体尚无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名“千根”，可能诱发肾癌的结论，韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止生产红藤草食品添加剂。 （七）其他疾病：在进行长期维持性血液透析的患者，萎缩的肾脏内发生囊性变（获得性囊性病）进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过3年者应每年B超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中14%患有糖尿病，是正常人群患糖尿病的5倍。

肾移植术后由于免疫抑制剂的长期使用，不同程度的影响着机体的代谢，其中包括糖、蛋白质、脂类、尿酸、血Na（钠）、K（钾）、Ca（钙）等。 肾移植术后，往往食欲明显增加，体重增加较快，制定长期的饮食目标，包括：①达到并维持良好的营养状况；②避免或减少肥胖、高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症的发生；③预防骨骼疾病及营养元素的缺乏。 从监护病房转回普通病房,排气后先以清淡、稀软、易消化食物为主，循序渐进。一、血糖偏高:早期肾移植术后大量激素的应用血糖均偏高。 建议纯藕粉、无糖匀浆、菜汁,不建议喝粥，少油，精制糖限制,食用水果要限量 恢复期加餐，可食用2片苏打饼干或1个煮熟的鸡蛋清或1小杯无糖酸奶 玉米须是很好的利尿剂，亦可助血糖下降 二、血脂 低胆固醇和低脂的食物 禁食动物的内脏、脑、鱼子、蟹黄、动物皮、肥肉 用油量要控制，每天烹调油控制在25克以下 少用油煎、炒菜，多用炖、拌、煮、蒸、汆菜三、血压 盐：手术后早期和康复期均需低盐饮食，每天食盐约3-4g，如无高血压、水肿、尿少等，可以适量增加食盐，每天不超过6-8g。 腹泻、多尿或夏天多汗时可适当增加食盐，防止低钠血症。 隐性盐 妙用醋、低脂色拉酱、番茄酱调味 注意烹调方法的调整四、尿酸 忌喝高汤（肉汤、鸡汤、鱼汤等） 禁忌动物的内脏 禁喝啤酒、海鲜 禁忌浓茶、浓咖啡（菊花不含咖啡因，有利尿、降血压、清肝火之疗效，可当茶喝 ） 适量运动，以出汗为好 不能久坐五 、饮水 液体摄入过多，可使心脏负担增加，液体摄入过少，可影响移植肾脏的血液灌流，请注意每天进出量的基本平衡。 每天饮水量依每日尿量而定，一般每天尿量在2000毫升左右，那么饮水量也应略多于2000毫升。 特别提醒：应每天准备记录24小时尿量。尿量可直接反应移植肾功能，对调节水的平衡甚为重要。如果您24小时尿量比平常明显减少（至原来的1/3），那么就有排斥或环孢素中毒的可能，请及时与移植医生联系。 六、蛋白质 一方面要补充优质蛋白，另一方面即使肾功能正常，仍需注意蛋白质的摄入不宜过高，以免增加肾脏的负担。 肾移植初期蛋白质按每日每公斤体重0.8克供给，密切观察病人血中尿素氮及肌酐水平，根据这些肾功能指标变化，随时调整蛋白质的供给量 . 免疫抑制剂能加速蛋白质的分解，抑制合成，从而使蛋白质消耗增加，故宜适量增加优质蛋白质的供给，对于肾移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主。优质蛋白质主要是动物性蛋白。 怎样知道食用多少蛋白质？ 米面100克含7~8克蛋白 瘦肉100克约20克蛋白 牛奶1袋250毫升约含6~8克蛋白 鸡蛋中等大小1个约含6~7克蛋白七、糖 若进食过量糖制品，易使血糖升高，易诱发糖尿病。 因此，应该加以重视，少吃甜食 主食每天150克~250克为宜，麦淀粉 宜吃新鲜水果（含有果糖），每天150-200克，一般以不超过250克/天。 吃水果的注意事项 八、注意补钙 肾功能下降本身会引起钙质吸收得减少，免疫抑制剂的使用也会抑制钙质吸收，增加排出，时间长了就会导致骨质疏松 含钙丰富的食品有：奶类、豆类、水产品、坚果类及深色蔬菜等。 补钙的同时还得注意补充维生素D，多进行些户外活动，必要时可口服钙剂。 另外，补钙不可过量，否则会加重肾的负担。九、钾 含钾高的食物:新鲜蔬菜、水果、干豆类，颜色偏黄的食物含钾均高十、不建议吃易引起过敏的食物 尤其水产类 还有易发散的羊肉、春笋、香椿、香叶、大料、茴香等。十一、避免食用腌、熏、酱制品食物 食品在腌制过程中其维生素C会被大量破坏，可导致维生素C缺乏；另外，腌制类食品含有致癌物质“亚硝酸胺”；最后其盐分过高，既增加肾脏负担，还可导致高血压病。肾移植患者高血压病高发，肾脏也非常之珍贵，所以腌制类食品不可多吃。 烧烤类食品要少吃 含有三大致癌物之首“3-4苯并萞”，还可使蛋白质碳化变性，不仅使蛋白的利用率降低，还增加肝脏、肾脏负担。十二、可在移植医生指导下适量服用的保健品 女性患者如月经过多，血色素下降，可用阿胶、益母草等； 身体瘦弱，中药辨正为阴虚的中老年病人，可服用六胃地黄丸或杞菊地黄丸； 冬虫夏草，移植界普遍用于移植术后预防感染，并有协同抗排斥作用。 有人移植3个月后喝鸡汤、鸽子汤、鹌鹑汤发生了排异反应。 一定要因人而异，移植3个月后先用一种，少量，循序渐进。 水果中要注意禁食柚子，临床发现柚子能影响抗排异反应药物的疗效，提高药物的浓度作用。 十三、生活方式的调整 禁烟酒 适量运动 保证睡眠 泡脚 头3个月尤其重要 个体差异大 均衡，不需大补

一. 精索静脉曲张的定义及分类 定义：精索静脉曲张是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。 分类： 1．原发性精索静脉曲张：解剖因素及发育不良所致 的精索静脉曲张。 2．继发性精索静脉曲张：是由精索静脉在回流途中受压所引起，常见的压迫病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水、髂静脉梗阻等。 3 . 亚临床型精索静脉曲张：体检时不能被发现，但经超声、核素扫描或多普勒超声可发现的轻微曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。二. 精索静脉曲张的病因 （一）解剖因素： 1．左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。 2．左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。 （二）生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。另外，长久站立，增加腹压也是发病困素。 （三）其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。三. 精索静脉曲张的危害 目前，已公认精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。其原因包括以下几点： 1. 精索静脉内血液滞留，导致睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子发生。 2. 血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内二氧化碳蓄积影响精子发生。 3. 左侧精索静脉反流的肾静脉血液包含如类固醇、儿茶酚胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落。4. 因双侧睾丸间静脉有丰富的交通支，左侧精索静脉血中的毒素可影响右侧睾丸的精子生成。四. 精索静脉曲张的诊断 （一）临床表现：无症状者多由体检时或因不育症被查出。有症状者多表现为患侧阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛向腹股沟区、下腹部放射，站立时或行走后加重，平卧休息后减轻。 （二）分级： 0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不出现。 Ⅰ级：触诊不明显，但 Valsalva试验可出现。 Ⅱ级：在扪诊时易触及扩张静脉，但不能看见。 Ⅲ级：站立时既能看见迂曲的静脉团在阴囊皮肤突现，如蚯蚓状，易触及。辅助检查（一）影像学检查 超声及彩色多普勒超声检查（推荐 可作为首选） 红外线阴囊测温法（假阳性较高） 精索内静脉造影（有创检查 可选择）（二）实验室检查 精液分析 抗精子抗体检查（三）睾丸容积的测量：B超为最佳检测方法五. 精索静脉曲张的治疗（一）药物治疗 复合肉碱 氯米芬 通精灵 其他中药治疗* 轻度无症状者可采取托起阴囊、局部冷敷、减少性刺激等非手术方法。（二）手术治疗 手术适应症： 精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，体检及病史未发现其他影响生育的疾病。 重度精索静脉曲张伴有明显症状者，患者有治疗愿望可选择手术治疗。 临床发现合并前列腺炎、精囊炎。 青少年期的精索静脉曲张患者，睾丸病理改变呈渐进性，故青少年精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小应尽早手术治疗。 开放手术治疗 1.经腹股沟管精索内高位结扎术：普遍应用，因该部位动静脉分支较多，淋巴管较为丰富，动脉与静脉属支关系密切，故损伤后有发生睾丸萎缩的可能。术后复发率约为25%。 2.经腹膜后高位结扎术：复发率较低，但术后易出现睾丸鞘膜积液、阴囊水肿及无菌性附睾炎。 腹腔镜手术治疗：适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后并发症。 其他治疗：包括显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术。六. 手术并发症 阴囊积液或睾丸鞘膜积液：多与淋巴管损伤有关。 睾丸萎缩 神经损伤：症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在术后10日内，症状维持平均约10月。多由于损伤髂腹股沟神经、生殖股神经所致 输精管损伤 急性附睾炎 网膜气肿及阴囊气肿

1、肾移植 首例肾移植开始于1988年，目前我科每年肾移植例数近300例，数量和成活率均居国内第一，在全军和全国享有重要地位。积极开展亲属供肾活体肾移植，供受体100%围手术期安全。 2、泌尿系疾病的腹腔镜手术治疗 拥有目前最先进的德国STORZ高清数字腹腔镜系统，可熟练完成诸如肾上腺肿瘤切除、肾癌根治、肾部分切除、肾输尿管全长切除及复杂的肾盂输尿管连接部成型等上尿路手术，基本取代常规开放手术，痛苦小、见效快、住院时间短。 3、泌尿系结石的腔内镜微创治疗 新进瑞士EMS四代气压弹道联合超声碎石清石系统，及德国WOLF输尿管镜和经皮肾镜，结合西门子体外碎石机，可进行肾脏、输尿管和膀胱结石的腔内微创和综合治疗，解除了传统的开刀手术之苦。 4、泌尿系结核的综合治疗结合我院结核病研究所最新治疗方式，我科积极开展药物和手术在内的泌尿系结核的综合治疗，取得了很好的效果，得到广大患者好评。 5、膀胱、前列腺疾病的腔内微创治疗 膀胱肿瘤、良性前列腺增生等经尿道电切术，腹腔镜下膀胱全切尿流改道术，及前列腺癌根治术等复杂下尿路腔内微创治疗。

第一篇 基本知识一、 定义良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。二、 流行病学组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后[2]，到60岁时大于50％，80岁时高达83％[3]。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH相关症状[4]。三、 病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩[5]。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。四、 病理McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的G受体，尤其是αl受体[6-7]，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关，由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、 病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、 临床表现、诊断及治疗BPH在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。第二篇 BPH诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法 BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展，以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。 一、 BPH诊疗指南的进展 早在二十世纪80年代，国际泌尿外科学界的学者就建议制定BPH诊疗指南学会开始着手制定各自的BPH诊疗指南。美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊疗指南，主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊疗指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊疗指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊疗指南进行了更新。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊疗指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊疗指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，I-PSS)与生活质量指数(quality of life，QOL)评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊疗指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断。 二、制定BPH诊疗指南的必要性与目的 BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗、微创治疗以及手术治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断，各种治疗效果的比较，以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊疗指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。 三、BPH诊疗指南的意义 BPH诊疗指南的制定是医学领域临床诊疗规范(clinical practice guideline)中的一部分，BPH诊疗指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊疗指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊疗指南的意义主要是：1)有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；2)有利于对BPHI临床进展的连续观察；3)有利于BPH不同治疗方式的效果判定；4)有利于各地区BPH诊疗结果的比较；5)有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。 四、BPH诊疗指南的制定方法 一般认为循证医学为基础的诊疗指南的制定(evidence based guideline development)在明确本课题意义的前提下需要以下几个过程：1)对象疾病的选择；2)组织构成的确立；3)临床研究论文的评判；4)诊疗指南的具体制定；5)诊疗指南的推广与不断完善。 1．对象疾病的选择 由于诊疗指南的制定需要学会以及社会各界的参与，因此在具体的制定过程中就存在优先制定权的问题。一般认为，患者数量多，医疗费用高额，死亡率高，在临床诊疗过程中有较大差异的疾病应该具有优先制定权。日本泌尿外科学会在开始BPH诊疗指南的制定工作之前完成了一项临床调查，结果显示BPH，尿石症以及尿失禁排在前三位。根据北京大学泌尿外科研究所的临床门诊量的统计BPH的患者数量最多，占20％。因此，首先开展BPH诊疗指南的制定工作具有临床应用价值。 2．组织构成的确立 在制定诊疗指南的过程中应该尽量聘请本学科以及相关学科在内的各方面专家学者。其目的是制定的诊疗指南不仅要有临床实用性而且更应该具有临床与社会推广性。我国BPH诊疗指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPHI临床诊疗的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)，卫生部北京医院(1位)，北京协和医院(1位)，上海仁济医院(1位)，上海长海医院(1位)，广东省人民医院(1位)，四川大学华西医院(1位)，广州军区武汉总医院(1位)。 3．临床研究论文的评判 在诊疗指南的制定工作中，首先参考国际泌尿外科学界已经正式推荐的诊疗指南的内容。在我国BPH诊疗指南的制定中，对美国泌尿外科学会，欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊疗指南进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊疗指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：1)BPH诊疗过程中人种差异很小；2)不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；3)我国的BPH诊疗指南应该具有国际通用性。由于临床诊疗指南的制定是一项严密的科学工作，需要参考国内外近10年相关疾病的文献报道，因此需要根据参考文献的级别进行判断其可参考价值。在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度：I 大规模随机对照结果明确的临床研究II 小规模随机对照结果明确的临床研究Ⅲ 非随机，有同期对照的临床研究Ⅳ 非随机，有前期对照的临床研究V 无对照的临床回顾性研究 在具体的文献检索过程中，利用pub-med医学检索网，中华医学期刊网等对1996年至2005年期间与BPH诊疗的相关论文进行了检索。根据论文可信度的评价，最后共有95篇论文在我国的BPH诊疗指南中收录，其中由我国学者在国内或在国际学术期刊中发表的论文共13篇。见表一。表一 参考文献的评判结果国内文献国外文献检索关键词良性前列腺增生，诊断，治疗，临床进展BPH,diagnosis,treatment,clinical progression检索期间 1996年7月-2005年6月检索论文总数6402300引用论文总数1382 4．诊疗指南的具体制定 根据我国的国情以及世界泌尿外科的发展状况，我们认为中国版BPH诊疗指南应该具有国际通用性，能够代表国内外BPH诊疗指南的最高水准。因此中国版BPH诊疗指南包括以下7个部分：① 良性前列腺增生基本知识篇②良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法③良性前列腺增生的临床进展性④良性前列腺增生诊疗指南-诊断篇⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗篇⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行) 在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为： 推荐 已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容 可选择 在部分患者得到了临床验证 不推荐 尚未得到临床验证 五、BPH诊疗指南的推广与不断完善 制定BPH诊疗指南的目的就是为了规范我们的医疗工作，因此最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊疗指南。 在应用BPH诊疗指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊疗指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增生诊疗指南的制定还是第一次尝试，因此难免存在一些不尽人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效，无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利于今后的BPH诊疗指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊疗指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊疗指南。第三篇 BPH的临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病[1-3] ，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 一、BPH临床进展性的定义 不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义[4-5] 。另一些研究者则以复合指标进行定义[6] 。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等[7-8] ，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。 二、临床进展性的评价指标 1．LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价 研究表明[9-11] ：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29～2分不等。 2．最大尿流率进行性下降 尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county研究中，对患者随访6年，40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3％；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5％[13] ；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2％。 3. BPH相关并发症的发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS的实验研究结果提示[1] ：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8‰/年—12.3‰／年。 BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9％[14] 。 4．BPH手术治疗几率上升 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。 PLESS相关研究结果显示[12,15] ：随访4年的安慰剂组中，7％的患者发生急性尿潴留，10％的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。 三、BPH临床进展的危险因素分析 目前支持BPH具有临床进展性最为有力的研究是Olmsted County[1]、PLESS[2]及MTOPS研究[3]。众多的研究资料表明年龄、血清PSA、前列腺体积(prostate volume)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、残余尿量(postvoid residual urine)及I-PSS评分等因素与BPH临床进展性相关[1-7]。 1．年龄：年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高[1,3,6,8]。Olmsted County研究发现70-79岁年龄段AUR的发生率比40-49岁年龄段高7.9倍[6]，>70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9／1000人年，而40-49岁年龄段则仅有0.3／1000人年[1]。MTOPS研究发现：安慰剂组中，年龄>62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。 2．血清PSA：血清PSA是BPHI临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加[9-11]、最大尿流率的改变[12]以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性[4,13-16] 。高血清PSA患者的PV增长更快[9-11] ；PLESS研究显示：急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2-1.3ng／m1)的7.8％上升至最高PSA水平(3.3-12.0ng／m1)的19.9％[4] 。MTOPS研究发现：血清PSA≥1.6ng／ml的BPH病人发生临床进展的可能性更大[3] 。 3．前列腺体积：前列腺体积是BPHI临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性[3,4,6,13,15] 。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14-41m1)的8.9％上升至最大前列腺体积组(58-150m1)的22％[4] 。Olmsted County研究发现前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积<30ml的3倍[6] 。MTOPS研究证实前列腺体积≥3lml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3] 。 4．最大尿流率：最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性[3,6,17-18] 。MTOPS研究发现最大尿流率<10.6ml／s的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3] 。另一研究表明：最大尿流率≤12ml／s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率>12ml／s者的4倍[6] 。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异[18] 。 5．残余尿量：残余尿量可预测BPH的临床进展[3,17-18] 。MTOPS研究发现残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3] 。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升[18] 。 6．症状评分：症状评分在预测BPHI临床进展也有一定的价值[6,15,17] ，I-PSS>7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS<7分者的4倍[6] 。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险[15] 。此外，长期高血压(尤其是高舒张压) [19] 、前列腺移行带体积及移行带指数[20-21]也可能与BPH的临床进展有关。尽管研究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展，但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善，将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能，以便适时进行临床干预。第四篇 BPH的诊断 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。 一、初始评估 l、病史询问(推荐) (1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状 (2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史 (3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病 (4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物 (5) 患者的一般状况 (6) 国际前列腺症状评分(LPSS) I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性[1-2] 。 I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20—35分 (7) 生活质量评分(QOL) QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又收困扰评分(bother of score)。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态[3] 。 2、体格检查(推荐) (1) 直肠指诊(digital rectal examination，DRE) 下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。 可以了解是否存在前列腺癌： 国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-34％[4] 。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。 可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积[5]。 (2) 局部神经系统检查(包括运动和感觉)。 3、尿常规(推荐) 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4、血清PSA(推荐) 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。 血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng／ml，与前列腺癌为3.5ng／m1[6] 。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng／m1作为分界点[7] 。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择[8] 。 5、超声检查(推荐) 超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张，结石或占位性病变[9] 。 6、尿流率检查(推荐) 尿流率有两项主要指标(参数)：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(average flow rate,Qave)，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确[10] ，必要时可重复检查。 二、根据初始评估的结果，部分患者需要进一步检查 1、排尿日记(可选择) 如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量[1-2] 。 2、血肌酐(可选择) 由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害，血肌酐升高。但是最近MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果[11] 。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。 3、静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)检查(可选择) 如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。 4、尿道造影(可选择) 怀疑尿道狭窄时建议此项检查。 5、尿动力学检查(urodynamics)(可选择) 此项检查是通过压力—流率函数曲线图和A-G图来分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱出口梗阻。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查[12] ，结合其它相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。 6、尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)检查(可选择) 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。 通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：(1)前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；(2)膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；(3)膀胱小梁及憩室的形成；(4)膀胱结石；(5)残余尿量测定；(6)膀胱肿瘤；(7)尿道狭窄的部位和程度。 三、不推荐检查项目 计算机体层扫描(computed tomography, CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。 四、BPH患者初始评估小结 1、推荐检查项目 ①病史及I-PSS、QOL评分 ②体格检查(直肠指诊) ③尿常规 ④血清PSA ⑤超声检查(包括残余尿量测定) ⑥尿流率 2、可选择性检查项目 ①排尿日记 ②尿动力学检查 ③静脉尿路造影 ④尿道造影 ⑤尿道膀胱镜检查 3．不推荐检查项目 ①计算机体层扫描 ②磁共振成像第五篇 BPH的治疗 下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。因充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。 一. 观察等待(watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症[1-2] 。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。 1．推荐意见 轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 接受观察等待之前，患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。 2．临床疗效 接受观察等待的患者在随访至1年时85％保持病情稳定，5年时65％无临床进展[3] 。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36％的患者转入外科治疗组，64％保持稳定[4] 。 3．观察等待的内容 ①患者教育 应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[5] 。 ②生活方式的指导： 适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。 合并用药的指导。BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。 4．随访 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和／或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。 二．药物治疗BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。 1．α-受体阻滞剂 ①α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性 α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性。受体阻滞剂(酚苄明，Phenoxybenzamine)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛Tamsulosin-α1 A>α1D， 萘哌地尔Naftopidil-α1D>α1A)。 ②推荐意见： α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗。不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择性。受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。 ③临床疗效： α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代[6] 。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30-40％、最大尿流率提高16-25％[7] 。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。 α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用[8] 。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效[9] 。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效[10] 。 BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高[11] 。 ④α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。 ⑤副作用 常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。 2．5-α还原酶抑制剂 ①作用机制 5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride)。 ②推荐意见 非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPHI临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPHI临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。 ③临床疗效： 多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20％-30％，改善患者的症状评分约15％，提高尿流率约1.3-1.6ml／s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50％左右[12-13] 。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和／或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好[14] 。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定[15] 。 多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg／日，4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量[16-17] 。 ④副作用： 非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等[18] 。 ⑤非那雄胺影响血清PSA水平： 非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50％。对于应用非那雄胺的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能[19] 。 ⑥依立雄胺 依立雄胺(epristeride)是一种非竞争性5-α还原酶抑制剂，国内一项为期4月、含2006例的多中心开放临床试验显示，依立雄胺能降低I-PSS评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量[20] 。目前尚无来源于随机临床试验的证据。 3．联合治疗 联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。 ①推荐意见 联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。 ②临床疗效 目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险[10] 。由于MTOPS研究涉及患者的平均前列腺体积为3lml，其中前列腺体积小于40ml的患者占69％，因此进一步分析不同前列腺体积患者的治疗效果与临床进展的风险有助于BPH的治疗选择。 4. 中药和植物制剂 中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。植物制剂，如普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效，在国内外取得了较广泛的临床应用。 由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明，积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。同时，以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。 二． BPH的外科治疗 1．外科治疗的目的：BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。 2．外科治疗的适应症 中／重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗[1,2] ，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗： 1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 2.反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效 3.反复泌尿系感染 4.膀胱结石5.继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。 残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指针的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。 泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。 3．外科治疗 BPH的外科治疗包括常规手术治疗，激光治疗以及微创治疗。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。 (1)常规手术 经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the Prostate，TURP)、经尿道前列腺切开术(Transurethral Incision of the Prostate，TURP)以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” [1,2] 。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术(Transurethral Electrovaporization of the Prostate，TUVP)和经尿道前列腺双极电切术(bipolar electrocautery，PKRP)目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70％以上的下尿路症状。①TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征，TUR-Syndrome，TURS)发生率约2％，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等[1,2] 。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2-5％。术后各种并发症的发生率[1,2-6] ：尿失禁约1-2.2％，逆行射精约65-70％，膀胱颈挛缩约4％。尿道狭窄约3.8％。②TUIP适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似[3,6] 。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高[3] 。③开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者[4,5] 。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率[4,5] ： 尿失禁约1％，逆行射精约80％，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6％。对勃起功能的影响可能与手术无关。④TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好[6] 。远期并发症与TURP相似。⑤PKRP是使用双极电切系统，并以与单极的TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少[7,6] 。(2)激光治疗 前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。① 经尿道钬激光前列腺剜除术(Transurethral Holmium Laser Resection／Enucleation，HOLRP)：Ho:YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除[9] 。HOLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10％[9] 。75-80％的患者出现逆行射精，没有术后勃起功能障碍的报道[9] 。② 经尿道激光汽化术(Transurethral Laser Vaporization) 与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当[10] 。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP[10] 。术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。③ 经尿道激光凝固术(Transurethral Laser coagulation) 是治疗BPH的有效手术方法[11,12] 。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。采用meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是21％和66％，明显高于TURP的5％和15％。 (3)微创治疗① 经尿道微波热疗(Transurethral Microwave Therapy，TUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。各种微波治疗仪的原理相似。超过45℃为高温疗法。低温治疗效果差，不推荐使用。其5年的再治疗率高达84.4％；其中药物再治疗率达46.7％，手术再治疗率为37.7％[13] 。② 经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一种简单安全的治疗方法。 适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50-60％，最大尿流率平均增加约40-70％，3年需要接受TURP约20％[14] 。远期疗效有待进一步观察。③ 前列腺支架(Stents) 是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置[15] 。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等[15] 。目前尚无明确证据支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。经尿道前列腺气囊扩张是已经淘汰的治疗方法。第六篇 BPH的随访 针对BPH的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与 治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。 根据接受治疗方式的不同，随访内容也不同。 一．观察等待 观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容如下： 国际前列腺症状评分(I-PSS)： 推荐 尿流率检查和残余尿测定： 推荐 直肠指诊(每年一次)： 可选择 血清PSA测定(每年一次)： 可选择 二．药物治疗 在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。随访内容如下： 国际前列腺症状评分(I-PSS)： 推荐 尿流率检查和残余尿测定： 推荐 直肠指诊(每年一次)： 可选择 血清PSA测定(每年一次)： 可选择 α-受体阻滞剂：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗。 5-α还原酶抑制剂：对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。 三．外科与激光治疗 在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。随访内容如下： 国际前列腺症状评分(I-PSS)： 推荐 尿流率检查和残余尿测定： 推荐 尿液细菌培养： 可选择 必要时重复上述检查。术后随访期限建议为1年。 四．微创治疗 这类患者由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月，然后每6个月一次。随访内容如下： 国际前列腺症状评分(I-PSS)： 推荐 尿流率检查和残余尿测定：推荐 尿液细菌培养： 可选择

1月11日，中华医学会内分泌学分会《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》首发新闻发布会在青岛举行。 1月11日，中华医学会内分泌学分会《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》（以下简称《指南》）首发新闻发布会在青岛举行。本次《指南》的内容包含了3条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理。更有3个临床问题首次写入指南 这3个临床问题是什么呢？让我们一睹为快！ 3个临床问题首次提出 《指南》首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见；首次对碱化尿液相关问题进行了推荐；首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。 1、首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见： 无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀可以作为亚临床痛风的依据（2C）。 难治性痛风的诊断需要具备以下三条中至少一条:(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程血尿酸仍≥6mg/dL；(2)接受规范化治疗痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和/或进展性痛风石（2C） 2、首次对碱化尿液相关问题进行了推荐： 建议晨尿pH值

不一定！我国慢性肾脏病患者有1.3亿，其中尿毒症患者约290万。并非所有的肾病患者最终都会进展到尿毒症：部分会治愈，部分在维持，只有少数“进展风险大”的肾病患者有较大可能进展到尿毒症。那么，哪些肾病患者进展到尿毒症的风险大？以下五类肾病患者，是尿毒症的高风险人群： 1.伴有高血压 肾脏内血管非常丰富，对血压的高低非常敏感。一旦血压高了，肾病就会以较快速度向尿毒症进展。另外，出现肾性高血压的肾友，病情往往较为难治，使用常规药物后经常看不到疗效，尿蛋白也较难得到缓解。所以，降压对于伴有高血压的肾友来讲格外重要。 2.出现肉眼血尿 肉眼血尿是用肉眼（不借助显微镜）即可看到红色或酱油色的尿。当蛋白尿和肉眼血尿一同出现时，表示病情较重，通常不太好治。 不过并非所有肉眼血尿患者都难治，也有病情长期稳定的例外。IgA肾病患者最容易出现肉眼血尿，而IgA肾病是可以治疗的。 3.老年肾友 总体上看，肾病患者的年龄越大，进展风险也就越大；老年人比年轻人难治，年轻人比儿童难治。老年肾友的尿毒症风险高，主要是因为老年人往往各项身体机能都不乐观，高血压、高血糖、血管硬化、肿瘤和结缔组织相关疾病等等风险较大，抗病能力较低。 另一方面，临床治疗中经常出现这样的困境：年轻人能用的药，不敢对老年人用，因为老年人经受不住药物冲击。治疗过程束手束脚、不敢用药，治疗结果就不如年轻人。 4.肾功能异常者 病情较轻的患者往往是先出现蛋白尿和水肿，肾功能下降在数年或数十年之后。但是病情较重的患者，经常在发病时就伴有肾功能减退，常见于膜增生性肾病、新月体肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害等难治型肾病，这部分患者对药物不敏感。注意，这里不包括一过性肾功能下降（暂时的）。比如微小病变肾病、膜性肾病在大量蛋白尿时期，可能会发生血肌酐升高、肾功能下降，经过治疗后，尿蛋白和血肌酐会恢复。 5.尿α、β微球蛋白、NAG酶升高 尿蛋白有很多种，肾友们平时检查的24小时尿蛋白定量，是各种尿蛋白的总和。每一种尿蛋白，可表示特定的病情。如果尿蛋白中多是“白蛋白”，这是较为“纯洁”的尿蛋白，说明容易治疗，进展为尿毒症的风险小。如果尿蛋白“不纯洁”，不仅有白蛋白，还存在α微球蛋白、β微球蛋白、NAG酶等等尿蛋白升高，那么就表明不仅是肾小球，还有肾小管间质也出现了病变，肾脏即将或已经出现了硬化、萎缩。 最后要说的是，有以上特征只是说明风险大，并不一定会进展到尿毒症，判断慢性肾脏病预后最重要的依据，是患者在治疗后的反应。换言之，无论您是哪个病种、什么病情，只要经过治疗后，保持血压、尿蛋白、血红蛋白、血糖、血脂、尿酸等长期稳定在安全状态，就可以终生不进展到尿毒症。